慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹-線(xiàn)粒體腦肌病CEPO型1例報(bào)告

楊 林， 朱 丹， 孫 鵬， 陳嘉峰

線(xiàn)粒體腦肌病是一組由線(xiàn)粒體DNA或核DNA缺陷導(dǎo)致線(xiàn)粒體結(jié)構(gòu)和功能障礙、ATP合成不足所致的多系統(tǒng)疾病。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，現(xiàn)報(bào)道1例如下。

1 病例報(bào)告

患者，男，59歲，因“進(jìn)行性雙眼上瞼下垂3年”于2006年6月19日到吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科入院?；颊呔売谌朐呵?年發(fā)現(xiàn)右眼上瞼下垂，逐漸加重，并出現(xiàn)左眼上瞼下垂，此后雙眼上瞼下垂進(jìn)行性加重，以右側(cè)為著，曾于眼科檢查未見(jiàn)異常，于門(mén)診行新斯的明試驗(yàn)陰性。病程初期有復(fù)視，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)活動(dòng)后四肢無(wú)力，無(wú)抽搐發(fā)作，無(wú)尿便障礙。既往:10年前因“闌尾炎”行“闌尾切除術(shù)”。查體:血壓130/80mmHg，神清語(yǔ)明，雙眼上瞼下垂，雙眼內(nèi)收、外展、上視、下視均受限，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0mm，直、間接對(duì)光反射靈敏，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。輔助檢查:血、尿常規(guī)、肝功、腎功、血離子、血脂、血沉均正常;空腹、三餐后2h血糖及糖化血紅蛋白均正常;甲功三項(xiàng)正常;血清肌酶無(wú)明顯異常;心電圖示SV1+RV5＞4.0mV;肌電圖未見(jiàn)肯定異常;肺CT示右側(cè)甲狀腺高、低混雜密度病變，胸腺未見(jiàn)異常;甲狀腺彩超示甲狀腺多發(fā)實(shí)質(zhì)性占位性病變;入院后行左肱二頭肌局部肌組織活檢，活組織經(jīng)液氮冷凍恒冷箱切片，做HE、GT、油紅O染色，光鏡示肌纖維大小基本正常，偶見(jiàn)圓形萎縮之肌纖維，肌膜核增加，核內(nèi)移，偶見(jiàn)再生纖維;肌間質(zhì)無(wú)異常。GT染色可見(jiàn)約5%的RRF。油紅O染色未見(jiàn)異常脂質(zhì)沉積(見(jiàn)圖1、圖2)。病理診斷:線(xiàn)粒體疾病。臨床診斷:慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹(線(xiàn)粒體腦肌病CEPO)、甲狀腺多發(fā)實(shí)質(zhì)性占位性病變，給予維生素B1、B12及CTP治療，5d后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)出院。

圖1 可見(jiàn)RRF(HE染色，×400)

圖2 可見(jiàn)RRF深染(GT染色，×400)

2 討論

線(xiàn)粒體肌病和線(xiàn)粒體腦肌病是一組由線(xiàn)粒體DNA或核DNA缺陷導(dǎo)致線(xiàn)粒體結(jié)構(gòu)和功能障礙、ATP合成不足所致的多系統(tǒng)疾病，其共同特征為輕度活動(dòng)后即感到極度疲乏無(wú)力，休息后好轉(zhuǎn);肌肉活檢可見(jiàn)蓬毛樣紅細(xì)胞(RRF)。如病變以侵犯骨骼肌為主，則稱(chēng)為線(xiàn)粒體肌病;如病變同時(shí)累及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，則稱(chēng)為線(xiàn)粒體腦肌病。

線(xiàn)粒體腦肌病主要包括:(1)慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹(CPEO);(2)Kearns-Sayre綜合征;(3)線(xiàn)粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作(MELAS)綜合征;(4)肌陣攣性癲癇伴肌肉破碎紅細(xì)胞(MERRF)綜合征。CPEO是一種遺傳性疾病，特點(diǎn)是雙眼先后或同時(shí)發(fā)病，對(duì)稱(chēng)性多條眼外肌麻痹，上瞼下垂，任何年齡均可發(fā)病，但兒童或青少年，即30歲以前起病多見(jiàn)，病情發(fā)展較慢，但隨著病情進(jìn)展，眼外肌可逐漸纖維化，最終可導(dǎo)致眼球固定［1］。本文報(bào)道的患者符合該型的臨床表現(xiàn)。

本病的實(shí)驗(yàn)室檢查:肌電圖有一定的幫助，神經(jīng)源或肌源性改變均可見(jiàn)到;心電圖對(duì)母系遺傳線(xiàn)粒體肌病合并心臟病變時(shí)有重要輔助診斷意義;血清乳酸檢測(cè)是重要的篩選指標(biāo);影像學(xué)對(duì)線(xiàn)粒體腦肌病的臨床診斷更具有輔助診斷作用。急性期:MELAS綜合征可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)皮層、皮層下的多發(fā)病灶，CT為低密度病灶，MRI為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，兩者均無(wú)增強(qiáng)效應(yīng)。病變范圍并不按動(dòng)脈供血區(qū)分布，多見(jiàn)兩側(cè)半球后部即顳、頂、枕葉皮層多發(fā)呈卒中樣異常信號(hào)，其特點(diǎn)是不按解剖學(xué)血管支配分布，累及皮層和皮層下白質(zhì)，可見(jiàn)皮層的層狀異常信號(hào)，沒(méi)有占位效應(yīng)。KSS綜合征可見(jiàn)散在的既見(jiàn)于灰質(zhì)又見(jiàn)于白質(zhì)的異常信號(hào)。亞急性期:可合并有灰質(zhì)有局灶性出血灶。慢性期:皮層及小腦萎縮，第4腦室擴(kuò)大。基地節(jié)鈣化(鐵沉積)是另一個(gè)影像學(xué)特征，在MELAS型3243突變中約占54%，為對(duì)稱(chēng)性、進(jìn)展性基地節(jié)鈣化，最常見(jiàn)于蒼白球，其次丘腦、齒狀核等。

本病的病理學(xué)特征:肌活檢是診斷本病必不可少的手段，酶學(xué)染色對(duì)診斷有重要價(jià)值。常規(guī)HE染色示肌組織病變輕微為特征，肌束內(nèi)可見(jiàn)散在的、分布多少不等的染色暗或嗜鹽基性增強(qiáng)的肌纖維，可伴或不伴肌纖維萎縮，同型肌纖維群化或其他肌病性改變［2］。改良GOMORI三色染色可見(jiàn)肌束中存在多少不等的RRF。ATP酶染色見(jiàn)肌纖維分型良好，RRF幾乎均出現(xiàn)在Ⅰ型肌纖維中。NADH-TR或SDH染色見(jiàn)有RRF的Ⅰ型肌纖維肌膜下氧化酶染色加深。CCO/SDH雙重染色見(jiàn)藍(lán)纖維的病變部位與RRF肌纖維的分布一致，且數(shù)量明顯增加;電鏡檢查見(jiàn)肌膜下或肌纖維間有多量線(xiàn)粒體聚集，形態(tài)大小不一或巨大線(xiàn)粒體形成，部分線(xiàn)粒體內(nèi)可見(jiàn)類(lèi)結(jié)晶包涵體。本文病例見(jiàn)到上述改變，符合線(xiàn)粒體腦肌病CPEO型的診斷。另外，對(duì)眼外肌的活檢多在患者死后立即進(jìn)行，超微檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)RRF，異常擴(kuò)張的線(xiàn)粒體，偶有晶格狀包涵體和螺旋狀嵴(circular cristae)［3］。

本病的分子生物學(xué):近年研究已證實(shí)，線(xiàn)粒體腦肌病的MELAS、KSS、MERRF 均有 mtDNA 突變。Garta 等［4］報(bào)道在5.0kb存在大片斷缺失，缺失位點(diǎn)在9570和14619bp。1/3 KSS綜合征大小為4977bp的同一區(qū)域的mtDNA突變，斷裂點(diǎn)在468～13460，多數(shù)KSS綜合征還存在mtDNA 8993位點(diǎn)突變。mtDNA缺失突變?yōu)镵SS綜合征和CPEO的主要病因，其次為點(diǎn)突變。MELAS型線(xiàn)粒體腦肌病與mtDNA第3243位點(diǎn)突變有關(guān)。CPEO型多為散發(fā)，有常染色體顯性遺傳(adPEO)和隱性遺傳(arPEO)，國(guó)人CPEO的mtDNA檢測(cè)證實(shí)在10909位置上有移點(diǎn)突變(T→G)。本文病例有待做mtDNA的研究。

本病的鑒別診斷:進(jìn)行性眼外肌麻痹的原因很多，從部位分析包括眼肌病、神經(jīng)肌肉接頭疾病、核性和核上性眼肌麻痹。Serratrice等在分析49例眼外肌麻痹的原因時(shí)發(fā)現(xiàn):一類(lèi)是眼咽肌型肌營(yíng)養(yǎng)不良11例;一類(lèi)是線(xiàn)粒體肌病38例，后者有單純眼肌麻痹(CPEO)14例，慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹疊加綜合征(CPEO-plus)10例，其他為腦肌病。眼咽肌型肌營(yíng)養(yǎng)不良有家族史，為常染色體顯性遺傳，發(fā)病晚，咽喉肌癥狀突出伴眼外肌麻痹，肌活檢為非特異性肌纖維周邊空泡改變，無(wú)RRF。CPEO-plus或 Kearns-Sayre syndrome(KSS)的臨床特點(diǎn)為:多在20歲以前發(fā)病，除眼外肌麻痹以外，伴有視網(wǎng)膜色素變性、心臟傳導(dǎo)阻滯、小腦癥狀、腦脊液蛋白增高;還可有身材矮小、神經(jīng)性耳聾、糖尿病等。腦CT:雙側(cè)大腦、小腦有低密度病灶;頭部MRI:雙側(cè)小腦、半球、中腦等可有長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，這些與病理中的海綿狀變性有關(guān)。若繼發(fā)甲狀旁腺功能低下的低鈣時(shí)，CT可有雙側(cè)基地節(jié)鈣化，類(lèi)似于Fahr病。骨骼肌活檢光鏡有RRF等改變，電鏡有線(xiàn)粒體損害改變?；驒z測(cè)有mtDNA的缺失。預(yù)后較差，一般20～40歲死亡。本文病例患者空腹血糖、三餐后2h血糖及糖化血紅蛋白均正常，故可排除糖尿病引起的眼外肌麻痹;患者眼外肌麻痹無(wú)晨輕暮重的表現(xiàn)，新斯的明試驗(yàn)陰性，胸腺CT未見(jiàn)異常，故可排除重癥肌無(wú)力;該患雖然甲狀腺彩超示甲狀腺多發(fā)實(shí)質(zhì)性占位性病變，但無(wú)突眼，甲功3項(xiàng)均正常，故可排除甲亢眼肌病;患者無(wú)吞咽困難、構(gòu)音困難等咽喉肌無(wú)力的表現(xiàn)，肌活檢可見(jiàn)RRF，故可排除眼咽肌型肌營(yíng)養(yǎng)不良;患者眼科檢查眼底未見(jiàn)異常，無(wú)心臟傳導(dǎo)阻滯、無(wú)共濟(jì)失調(diào)等小腦病變，故亦可排除CPEO-plus和Kearns-Sayre syndrome(KSS)。

治療:本病最根本的治療是基因治療或是補(bǔ)充所缺少的載體，一般常規(guī)治療是應(yīng)用大劑量的維生素 B1、B2、B6、CoQ10、能量合劑ATP、CoA等靜脈點(diǎn)滴，據(jù)統(tǒng)計(jì)70%以上的病癥可獲得改善，早期診斷和早期治療非常重要。另外也有報(bào)道，線(xiàn)粒體肌病對(duì)抗膽堿藥也比較敏感［5］。

［1］Wallace DC.Mitochondrial senescence:a paradigm for aging and degenerative disease［J］.Science，1992，256:628-632.

［2］Jinnai K，Yiroyuki Y，Kanda F，et al.A case of mitochondrial myopathy，encephalopathy and lactic acidosis due to cytochrome c oxidase deficiency with neurogenic muscular changes［J］.Eur Neurol，1990，30:56-60.

［3］Rummelt V，F(xiàn)olberg R，Ionasescu V，et al.Ocular pathology of MELAS syndrome with mitochondrial DNA nucleotide 3243 point mutation［J］.Ophthalmology，1993，100:1751-1766.

［4］Carta A，D’Adda T，Carrara F，et al.Ultrastructural analysis of extraocular muscle in chronic progressive external ophthalmoplegia［J］.Arch Ophthalmol，2000，118:1441-1445.

［5］L’Heveder LG，Penission-Besnier I，Klein J，et al.Mitochondrial ocular myopathy sensitive to anticholinesterase agents［J］.Press Med，1993，22(3):130.