解忠祥， 張見影， 馬滌輝

小腦幕硬膜下血腫臨床較為少見，容易與蛛網(wǎng)膜下腔出血相混淆，現(xiàn)報道2例如下。

1 臨床資料

例1，男，46歲，入院前1w打完乒乓球后突然出現(xiàn)頭痛，以雙側(cè)顳頂枕部為重，無惡心、嘔吐，行頭部CT檢查未見明顯異常，3d后頭痛加重，出現(xiàn)惡心伴嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部CT檢查示:小腦幕可見異常高密度影?？紤]蛛網(wǎng)膜下腔出血給予脫水降顱壓治療?；颊呒韧哐獕翰〔∈?0余年，最高達(dá)170/110mmHg，規(guī)律服用降壓藥。查體:血壓160/110mmHg，顱神經(jīng)查體未見明顯異常，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理反射(-)，感覺共濟(jì)查體未見明顯異常，無項強(qiáng)。頭部CT示(見圖1):小腦幕密度增高;右側(cè)額顳頂部顱骨內(nèi)板下見細(xì)條狀高及稍低密度影邊界模糊，最寬處約0.3cm，CT值約35～75HU。例2，女，73歲，入院前3d摔坐于地，后自覺頭痛，以后枕部為重，頭痛逐漸加重。既往:右側(cè)丘腦出血病史19年，遺留左側(cè)肢體活動欠靈活，高血壓病史20余年，血壓最高200/120mmHg。查體:血壓120/70mmHg，神清語明，左側(cè)眼瞼可見瘀斑，左側(cè)肋下輕度壓痛，心肺腹查體未見明顯異常，腦神經(jīng)查體未見明顯異常，四肢肌力肌張力正常，四肢腱反射正常對稱引出，左側(cè)babinski征陽性，左側(cè)偏身痛覺減退，無項強(qiáng)，克氏征陰性。頭部CT(見圖2):小腦幕硬膜下血腫。

2 討論

小腦幕硬膜下血腫是硬膜下血腫的一種特殊類型，臨床較為少見，其發(fā)病機(jī)制尚不完全明了，目前普遍認(rèn)為是該處的橋靜脈與靜脈竇連接部撕裂，血液進(jìn)入硬膜下腔所致［1］。大腦表面的引流靜脈向中線匯集注入矢狀竇，在靠近矢狀竇段形成短粗充盈的橋靜脈，相對固定，彈性差，壁薄而易破裂。橋靜脈破裂出血并向大腦縱裂延伸時形成較少見的大腦縱裂硬膜下血腫，流入小腦幕硬膜下腔則形成更為少見的小腦幕硬膜下血腫［2］。與常見部位硬膜下血腫相似，小腦幕硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)無明顯的特異性，且其臨床癥狀血腫的大小密切相關(guān)。出血量較小，可僅表現(xiàn)為頭痛，若伴有惡心嘔吐，提示存在顱內(nèi)高壓。本文所報2例患者臨床癥狀較輕，均表現(xiàn)為頭痛，以后枕部為重，前1例患者伴有惡心嘔吐;后1例患者僅伴有惡心。小腦幕硬膜下血腫可位于幕上、幕下及幕切跡?？删窒抻趩蝹?cè)或雙側(cè);CT橫斷面依范圍大小可呈片狀、圓環(huán)形、弧形、對稱或不對稱的“八”字形高密度影;位于幕上與大腦鐮交界部呈“Y”或“V”形，同時小腦幕密度增高;位于小腦幕切跡部、單側(cè)幕上或幕下時可呈局限性片狀高密度影，邊界較清楚［3］。而臨近各腦池內(nèi)(如環(huán)池、小腦上引池)無高密度影。MRI較CT可更明確區(qū)分出血液、腦脊液與腦溝腦池的關(guān)系，故MRI在診斷小腦幕硬膜下血腫有很大的優(yōu)勢。

圖1 可見小腦幕密度增高

圖2 患者小腦幕處可見圓弧形高密度影

本病主要與腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血相鑒別，與腦出血可從如下幾方面相鑒別:(1)腦出血患者大都無直接或間接外傷史，多卒中樣起病。(2)腦出血是腦實質(zhì)內(nèi)出血，根據(jù)出血部位不同，可出現(xiàn)偏癱、失語、意識障礙等臨床表現(xiàn)，查體可見明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。(3)腦出血頭部CT表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)圓形或橢圓形高密度，而小腦幕硬膜下血腫頭部CT呈片狀、圓環(huán)形、弧形、對稱或不對稱的“八”字形高密度影。由于出血部位較為特殊，故該病極易與蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)相混淆，可從以下幾方面與蛛網(wǎng)膜下腔出血相鑒別:(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)起病較小腦幕硬膜下血腫更急，頭痛更為劇烈，查體項強(qiáng)、克氏征明顯，部分患者眼底可見玻璃體膜下出血。(2)SAH時腰椎穿刺可見腦脊液呈均勻一致腦脊液，而小腦幕硬膜下血腫的患者腦脊液多為無色透明。(3)SAH時，頭部CT可見腦池內(nèi)高密度影，且由于蛛網(wǎng)膜下腔間隙較寬松，軟腦膜緊貼腦表面而伸入腦溝，故蛛網(wǎng)膜下腔出血邊緣模糊不規(guī)則，分布范圍廣，頭部MRI可清楚顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦溝、池相通的影像［4］。(4)SAH時，復(fù)查頭部CT，血液常在1d～1w內(nèi)吸收，而小腦幕硬膜下血腫較小血腫2～7w可完全吸收，而較大血腫在6～8w轉(zhuǎn)變?yōu)榈兔芏群罂稍谳^長時間內(nèi)存在，故可于發(fā)病1w內(nèi)復(fù)查CT，若血腫消失較快，則為蛛網(wǎng)膜下腔出血。

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