賈保霞， 劉宇清， 鄂占森， 劉濱月， 黃雪蘭， 陳金華

(深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科， 深圳 518116;*通訊作者，E-mail:tthxq369@163.com)

椎動脈是顱內(nèi)后循環(huán)的重要供血動脈，在缺血性卒中患者中，約有25%為后循環(huán)缺血(posterior cerebral ischemia，PCI)病變引起。椎動脈病變以起始段狹窄多見，而很多患者由于起始部被鎖骨遮擋、血管迂曲，高頻探頭不易顯示起始部，而應(yīng)用凸陣探頭能適合人體頸部生理彎曲。本研究應(yīng)用高頻及低頻探頭檢測椎動脈起始段狹窄及斑塊情況，探討多種超聲探頭聯(lián)合應(yīng)用在椎動脈起始段狹窄的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2006－09～2011－09來我科在常規(guī)行頸部血管彩色多普勒超聲檢查中診斷為椎動脈起始部狹窄患者36例，男20例，女16例，年齡58－79歲，平均(60.7±5.1)歲，臨床癥狀有眩暈、平衡障礙，伴有或不伴有耳鳴，所有患者均經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查證實;另外選取雙側(cè)椎動脈正常者25例50根椎動脈為對照組，其中男14例，女11例，年齡60－79歲，平均(62±4.8)歲，無 PCI的臨床癥狀，無影響顱內(nèi)供血的基礎(chǔ)疾病且DSA示椎動脈正常的人群。

1.2 檢查儀器及方法 采用SIEMENS Sequioa512及PHILIPSIU22、HDI 5000型彩色多普勒超聲診斷儀。超聲檢查中常規(guī)使用線陣高頻探頭(7－11 MHz)，再進(jìn)一步聯(lián)合凸陣變頻探頭(3.5－5 MHz)。取樣容積1.5 mm，血流夾角保持取樣線與VA(椎動脈)血流方向一致。受檢者仰臥位，充分暴露頸前及側(cè)頸部，頭稍偏向?qū)?cè)，掃查時探頭沿椎動脈長軸方向，分別自雙側(cè)鎖骨下動脈發(fā)出部位向頭端掃查，二維顯示清晰時觀察起始段和椎間段走行、內(nèi)膜及管腔內(nèi)情況，測量距椎動脈開口1.0－1.5 cm處管腔內(nèi)徑，彩色多普勒觀察各段管腔血流方向及血流充盈情況，脈沖多普勒調(diào)整取樣角度，控制在45°－60°之間，與血流方向平行，記錄多普勒頻譜。測量收縮期峰值血流速度(vs)、舒張期峰值血流速度(vd)、計算阻力指數(shù)(RI)。椎動脈狹窄的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:輕度狹窄(2.0 mm＜d≤2.8 mm)，中度狹窄(1.0 mm＜d≤2.0 mm)，重度狹窄(d≤1.0 mm)。

1.3 DSA血管造影 采用股動脈穿刺，分別進(jìn)行雙側(cè)鎖骨下動脈、頸總動脈、頸內(nèi)動脈及椎動脈造影。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)以±s表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常椎動脈超聲檢查結(jié)果 對照組中左側(cè)椎動脈優(yōu)勢者17例，右側(cè)椎動脈優(yōu)勢者8例。椎動脈起始段管壁光滑，內(nèi)徑正常，粗細(xì)均勻、內(nèi)膜光滑，內(nèi)－中膜不厚，腔內(nèi)為無回聲暗區(qū);彩色多普勒血流顯像充盈良好，血流方向與同側(cè)頸總動脈一致，頻譜為單向、低阻血流(見表1)。

2.2 病例組患者超聲檢查結(jié)果 病例組中左側(cè)椎動脈優(yōu)勢者26例，右側(cè)椎動脈優(yōu)勢者10例。本組病例中均為單側(cè)狹窄，輕度狹窄16例，中度狹窄15例，重度狹窄或閉塞者5例。二維超聲主要表現(xiàn)為椎動脈管壁增厚、管腔內(nèi)徑變窄甚至閉塞;彩色血流表現(xiàn)為管腔內(nèi)彩色血流束變細(xì)或出現(xiàn)反向血流信號，血流頻譜波峰圓鈍，上升支緩慢、波幅減低，舒張期頻譜低平，提示 vs、vd減低，RI 增高(見表1)。

表1 對照組及病例組椎動脈血流的對比Tab1 Comparative analysis of the vertebral artery blood between control group and case group

2.3 聯(lián)合診斷 彩色多普勒超聲與DSA檢查對椎動脈起始部狹窄的診斷價值比較見表2。經(jīng)χ2檢驗，兩種方法診斷率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.77，P=0.09)。

表2 DSA和多探頭聯(lián)合應(yīng)用對VA起始段狹窄診斷的比較Tab 2 Diagnostic comparison of the stenosis of vertebral artery between DSA and multi-frequency ultrasound

3 討論

椎動脈起始段是指椎動脈自起始處至進(jìn)入頸椎橫突孔以前的一段，走行在“斜角肌錐體三角”內(nèi)［2］。由于其位置較深的解剖特殊性，使得起始段的顯示率下降。華揚等［3］研究表明凸陣探頭的應(yīng)用能提高頸動脈的檢測準(zhǔn)確率。

因此本研究中對于肥胖、頸部短粗、開口位置較深和高齡患者，高頻線陣探頭不能滿意顯示時，聯(lián)合使用腹部低頻凸陣探頭，由于其頻率低，穿透力強，視野寬，可以更好地觀察椎動脈起始段，有助于診斷。有研究［4］顯示高頻小凸陣探頭對椎動脈起始段斑塊檢出率高于DSA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究中無論是正常對照組還是病例組，椎動脈內(nèi)徑以左側(cè)大于右側(cè)者為多，與多數(shù)作者的結(jié)果相同。在后循環(huán)動脈中，最易發(fā)生狹窄的部位是椎動脈起始段，與其特殊的解剖位置有關(guān)。由于椎動脈起始處血管有極大的轉(zhuǎn)折，血流自鎖骨下動脈注入椎動脈時，局部產(chǎn)生較大的血流剪切力，血流速度的變化會導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和血小板的結(jié)構(gòu)改變，發(fā)生血小板黏附聚集，動脈粥樣硬化斑塊形成造成管腔狹窄［5］。椎動脈狹窄缺血后可引起眩暈、惡心、嘔吐、頭痛、失眠、耳鳴、共濟失調(diào)等一系列臨床綜合征，缺乏特異性，故臨床上易造成誤診。在一項4 748例缺血性卒中患者的血管造影研究中，椎動脈起始段不同程度的狹窄僅次于頸動脈分叉處的頸內(nèi)動脈狹窄而成為第二個常見的狹窄部位［6］。近年來隨著臨床醫(yī)生及超聲科醫(yī)生對椎動脈的重視，起始段狹窄的檢出率也越來越高。

傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為，椎動脈狹窄的主要原因為動脈粥樣硬化及頸椎的骨性壓迫或刺激引起。彩超多普勒可以檢測VA內(nèi)徑計算狹窄比率，并可利用多普勒頻譜檢測功能檢測血流方向及速度，評價VA狹窄程度［7］。本組病例椎動脈起始段狹窄病變除2例由大動脈炎引起外，其余均為動脈硬化引起，可見血管內(nèi)膜增厚，回聲增強，有小的斑塊形成，較對照組內(nèi)徑變細(xì)(P＜0.05)。當(dāng)血管狹窄時，正常層流帶血流信號消失，血流通過狹窄管腔時產(chǎn)生加速度，出現(xiàn)渦流或湍流，彩色多普勒血流顯像表現(xiàn)為“五彩交織”的紊亂血流信號特征，通過彩色血流的引導(dǎo)，可以清晰觀察到狹窄的部位，準(zhǔn)確定位多普勒取樣，獲得最高的血流加速度，評估血管狹窄程度［8］。頻譜多普勒顯示vs、vd與對照組比較減低，而阻力指數(shù)升高(均P＜0.05)，椎動脈閉塞表現(xiàn)為無彩色血流顯示，從而可以對狹窄作出判斷。但是椎動脈狹窄的嚴(yán)重程度與血流動力學(xué)參數(shù)之間的關(guān)系國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

DSA可以清楚地顯示椎動脈從頸部至顱內(nèi)完整的血管樹狀結(jié)構(gòu)，并且可以動態(tài)觀察對比劑在血管中通過的全過程，因此DSA是診斷椎動脈起始段狹窄性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本組36例患者彩色多普勒超聲檢查結(jié)果與DSA比較，兩種方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中2例輕度狹窄患者在常規(guī)使用高頻線陣探頭時未發(fā)現(xiàn)，可能與椎動脈起始段位置較深，再加上腔內(nèi)為低回聲斑塊，儀器的調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)纫蛩囟加嘘P(guān)系，并且在起始段輕度狹窄時，遠(yuǎn)端椎間段血流速度改變不明顯，容易漏掉。另1例重度狹窄患者漏診，主要與患者肥胖、脂肪較厚以及早期經(jīng)驗不足有關(guān)。后加用腹部低頻凸陣探頭后顯示效果較好。另有3例超聲診斷為中度狹窄，而DSA診斷為輕度狹窄，可能與管腔內(nèi)斑塊鈣化，由于聲影的影響，殘余管腔內(nèi)徑不好確認(rèn)，從而高估了狹窄程度。因此在有管壁鈣化時，最好二維超聲與彩色血流成像聯(lián)合考慮估測，會降低誤差。

近年來，有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)皮血管成形術(shù)(PTA)治療效果良好，目前認(rèn)為PTA是有癥狀的椎動脈狹窄治療選擇之一。而彩色多普勒超聲能顯示管壁鈣化，能對狹窄進(jìn)行形態(tài)學(xué)分析，因此在決定哪種治療方法最好時是有幫助的。血管造影作為有創(chuàng)隨訪手段，使用具有局限性，而彩色多普勒超聲為無創(chuàng)的檢查方法，可以對椎動脈起始段支架進(jìn)行隨訪及診斷再狹窄。

因此彩色多普勒超聲可以作為檢查椎動脈起始段狹窄首選的無侵入技術(shù)，為臨床治療提供可靠的依據(jù)，還可以評估支架成形術(shù)后血流動力學(xué)改善狀況，為評價支架治療的有效性及術(shù)后患者的長期隨訪提供了可靠客觀的評價依據(jù)。

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