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      午夜血清皮質(zhì)醇對庫欣綜合征診斷價(jià)值的評價(jià)

      2012-11-20 09:45:24鄒效漫谷偉軍呂朝暉王先令楊國慶巴建明母義明陸菊明竇京濤
      關(guān)鍵詞:庫欣切點(diǎn)皮質(zhì)醇

      高 明, 鄒效漫, 谷偉軍, 呂朝暉, 王先令, 杜 錦, 楊國慶, 金 楠, 巴建明, 母義明,陸菊明, 竇京濤

      (解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科, 北京 100853;*通訊作者,E-mail:romancyz@163.com;#共同通訊作者,E-mail:jingtaodou@sohu.com)

      庫欣綜合征(Cushing’s syndrome,CS)診斷分為兩步:第一,對臨床上懷疑庫欣綜合征的患者進(jìn)行定性診斷;第二,對明確庫欣綜合征的患者進(jìn)行病因分類。然而庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)和生化異常也可見于抑郁癥、慢性酒精中毒、2型糖尿病、單純性肥胖[1]、以及多囊卵巢綜合征[2]等疾病,這些通稱為假庫欣狀態(tài)(pseudo-Cushing’s state,PCS)。如何將庫欣綜合征從假庫欣狀態(tài)中鑒別出來是臨床醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。如不能及早地診斷及控制皮質(zhì)醇水平將會增加罹患其他代謝疾病的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,甚至危及生命。國外指南推薦午夜唾液皮質(zhì)醇作為診斷庫欣綜合征的一線篩查試驗(yàn)[3,4],并已在臨床中廣泛使用。國內(nèi)僅少數(shù)幾家醫(yī)院研究午夜唾液皮質(zhì)醇[5],而通常采用午夜血清皮質(zhì)醇對庫欣綜合征進(jìn)行篩查。午夜血清皮質(zhì)醇對庫欣綜合征的診斷也有較高價(jià)值,不論是對成人還是兒童[6],目前對于午夜血清皮質(zhì)醇的切點(diǎn)取值尚未達(dá)成一致性結(jié)論。為此,本研究將庫欣綜合征與假庫欣狀態(tài)兩組患者8:00,16:00,00:00血清皮質(zhì)醇進(jìn)行對比分析,應(yīng)用ROC曲線評價(jià)午夜血清皮質(zhì)醇對庫欣綜合征的診斷價(jià)值,并找出敏感性和特異性均較高的診斷切點(diǎn)。

      1 對象與方法

      1.1 研究對象 收集解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科1991-2011年因庫欣綜合征和假庫欣狀態(tài)住院患者的臨床資料。庫欣綜合征組,共285例,經(jīng)病史查體、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查及術(shù)后病理明確診斷,病因包括庫欣病、腎上腺皮質(zhì)腺瘤、異位促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)綜合征、腎上腺皮質(zhì)癌、異位腎上腺皮質(zhì)腺瘤、非ACTH依賴性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生、原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺增生不良;假庫欣狀態(tài)組,共146例,為同期懷疑庫欣綜合征、高血壓原因待查、肥胖原因待查或閉經(jīng)原因待查而住院的患者,經(jīng)臨床表現(xiàn)和庫欣綜合征相關(guān)檢查排除庫欣綜合征,最終診斷包括單純性肥胖、原發(fā)性高血壓、多囊卵巢綜合征、血糖調(diào)節(jié)受損、高胰島素血癥、繼發(fā)性閉經(jīng)等。

      1.2 研究方法 本研究為回顧性研究。所有患者入院后進(jìn)行內(nèi)分泌激素水平評估,數(shù)據(jù)由解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科實(shí)驗(yàn)室提供。所有檢查均在避免飲酒、饑餓、過度飽食、勞累、創(chuàng)傷、精神刺激及口服影響檢測結(jié)果的藥物的情況下進(jìn)行。

      1.2.1 皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律檢測 患者入院后第2日早晨8點(diǎn)(8:00)、下午4點(diǎn)(16:00)和午夜0點(diǎn)(00:00)分別抽血檢測血清皮質(zhì)醇水平。所有患者晚上9點(diǎn)后禁食臥床,直至第2日早晨8點(diǎn)抽血結(jié)束。告知患者抽血前2 h避免活動。

      1.2.2 皮質(zhì)醇測定方法 1991-2011年解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科實(shí)驗(yàn)室先后采用放射免疫分析法(RIA)和化學(xué)發(fā)光法檢測血清皮質(zhì)醇,兩種檢測方法的正常參考范圍略有不同,但其效能相似[3]。

      1.2.3 指標(biāo)評價(jià) 通過Kappa值計(jì)算、ROC曲線下面積比較及Youden指數(shù)計(jì)算判斷最佳診斷指標(biāo)和診斷切點(diǎn)。Kappa值越大表明一致性越好,一般認(rèn)為Kappa值大于0.8,兩診斷指標(biāo)的一致性高。本研究中各指標(biāo)ROC曲線下面積(AUC)反映該指標(biāo)鑒別庫欣綜合征與假庫欣狀態(tài)的診斷價(jià)值,曲線下面積越大則診斷準(zhǔn)確性越好,曲線下面積大于0.9統(tǒng)計(jì)學(xué)上認(rèn)為診斷準(zhǔn)確性高。Youden指數(shù)=敏感性+特異性-1,可將最大Youden指數(shù)對應(yīng)的切點(diǎn)視為最佳診斷切點(diǎn)。

      1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析軟件采用SPSS17.0,對患者病史資料進(jìn)行分類及數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以±s表示,計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示,構(gòu)成比之間比較采用χ2檢驗(yàn)。用Kappa檢驗(yàn)比較3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇診斷庫欣綜合征的結(jié)果與病理結(jié)果的一致性,用ROC曲線分析方法比較3個(gè)時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇的診斷效能,通過計(jì)算Youden指數(shù)找出敏感性和特異性均高的切點(diǎn)值。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 庫欣綜合征患者與假庫欣狀態(tài)患者病因 285例庫欣綜合征患者其中庫欣病154例(54.0%),腎上腺皮質(zhì)腺瘤96例(33.7%),非ACTH依賴性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生16例(5.6%),異位促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)綜合征14例(4.9%),腎上腺皮質(zhì)癌3例(1.05%),異位腎上腺皮質(zhì)腺瘤 1例(0.35%),原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺增生不良1例(0.35%)。臨床懷疑庫欣綜合征后經(jīng)試驗(yàn)檢查排除的假庫欣狀態(tài)患者的臨床診斷包括單純性肥胖、原發(fā)性高血壓、多囊卵巢綜合征、血糖調(diào)節(jié)受損、高胰島素血癥、繼發(fā)性閉經(jīng)等。

      2.2 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性比較 8:00血清皮質(zhì)醇與病理結(jié)果的Kappa值0.67;16:00血清皮質(zhì)醇與病理結(jié)果的Kappa值0.815;00:00血清皮質(zhì)醇與病理結(jié)果的Kappa值0.881,兩者的一致性最好(見表1)。

      2.3 不同時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇ROC曲線下面積比較以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),比較8:00,16:00,00:00血皮質(zhì)醇曲線下面積(見圖1)。8:00皮質(zhì)醇曲線下面積為0.904(95%CI=0.864-0.943,SE=0.2),16:00 皮質(zhì)醇曲線下面積為0.930(95%CI=0.898-0.961,SE=0.16),00:00 皮質(zhì)醇曲線下面積為0.984(95%CI=0.970-0.997,SE=0.007)。

      2.4 各時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇診斷價(jià)值 將Youden指數(shù)最大(即敏感性與特異性之和最大)的切點(diǎn)視為最佳診斷切點(diǎn),8:00血清皮質(zhì)醇(F8)最佳診斷切點(diǎn)為502 nmol/L,16:00血清皮質(zhì)醇(F16)最佳診斷切點(diǎn)為505.6 nmol/L,00:00血清皮質(zhì)醇(F0)最佳診斷切點(diǎn)為249 nmo/L(見表2)。以研究所得切點(diǎn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn),評價(jià)8:00,16:00,00:00血清皮質(zhì)醇對庫欣綜合征的診斷價(jià)值,其敏感性分別為82.6%,88.7%和96.2%;特異性分別為88.2%,97.7% 和91.6%;診斷準(zhǔn)確率分別為84.5%,91.5% 和94.5%。

      表1 8:00,16:00,00:00血清皮質(zhì)醇與病理結(jié)果的一致性比較Tab 1 Comparison of diagnostic concordance of serum cortisol with histopathology at 8:00,16:00,00:00

      2.5 庫欣綜合征與假庫欣狀態(tài)兩組患者血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律 從圖2中可見,庫欣綜合征患者3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇的分布情況類似,無明顯差異,提示庫欣綜合征患者血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失。而假庫欣狀態(tài)患者隨著早晚時(shí)間的推移血清皮質(zhì)醇整體分布有下降趨勢,提示假庫欣狀態(tài)患者血清皮質(zhì)醇尚保留有一定的晝夜節(jié)律。

      圖1 8:00,16:00,00:00 血皮質(zhì)醇(F8,F(xiàn)16,F(xiàn)0)鑒別庫欣綜合征與假庫欣狀態(tài)的ROC曲線Fig 1 ROC curves of serum cortisol levels at 8:00,16:00,00:00(F8,F(xiàn)16,F(xiàn)0)as criteria for diagnosis of Cushing’s syndrome,respectively

      表2 不同間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇在臨床懷疑庫欣綜合征患者中的診斷價(jià)值Tab 2 Diagnostic performance of serum cortisol at different time points in the differential diagnosis of Cushing’s syndrome

      圖2 庫欣綜合征(CS)與假庫欣狀態(tài)(PCS)兩組人群8:00、16:00、00:00 血清皮質(zhì)醇分布Fig 2 Distribution of serum cortisol levels in patients with Cushing’s syndrome and pseudo-Cushing’s state at 8:00,16:00,00:00

      3 討論

      在正常人體內(nèi),皮質(zhì)醇呈脈沖式分泌,且具有晝夜節(jié)律,即在早上6:00-8:00血清皮質(zhì)醇水平達(dá)到高峰而在正常睡眠的前半期最低。皮質(zhì)醇水平升高及晝夜分泌節(jié)律異常是庫欣綜合征的重要診斷依據(jù)之一。美國及歐洲內(nèi)分泌協(xié)會指南[3,4]都將午夜血清皮質(zhì)醇被作為庫欣綜合征的二線篩查試驗(yàn),國內(nèi)外多項(xiàng)研究亦報(bào)道午夜血清皮質(zhì)醇較尿游離皮質(zhì)醇(UFC)、尿17羥皮質(zhì)類固醇(17OHCS)以及其他時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇的診斷準(zhǔn)確性高[7,8]。但是不同地區(qū)、不同試驗(yàn)試劑、病人夜間的不同狀態(tài)、不同對照人群的選擇[8]對激素切點(diǎn)取值均有重要影響。我院試驗(yàn)條件下激素水平的診斷效能如何,切點(diǎn)取值為多少合適,尚未有相關(guān)研究報(bào)道。本研究采用大量的病例樣本及科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法,旨在評價(jià)住院患者基礎(chǔ)狀態(tài)下血清皮質(zhì)醇對庫欣綜合征的診斷效能,為庫欣綜合征的診治思路提供依據(jù)。

      一般認(rèn)為,在8:00、16:00、00:00各時(shí)間點(diǎn)的血清皮質(zhì)醇水平中,00:00血清皮質(zhì)醇對庫欣綜合征的診斷價(jià)值最高,而8:00血清皮質(zhì)醇的診斷作用有限,如根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院的資料,庫欣綜合征患者中只有半數(shù)8:00血清皮質(zhì)醇水平升高[9]。本研究比較3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)血皮質(zhì)醇曲線下面積,得到各點(diǎn)血皮質(zhì)醇對庫欣綜合征診斷的固有效能,該效能不受切點(diǎn)取值的影響[10]。8:00,16:00,00:00 血皮質(zhì)醇ROC曲線下面積逐漸增大,以午夜血清皮質(zhì)醇曲線下面積最大,診斷價(jià)值最高。這與國外指南推薦的篩查試驗(yàn)相一致。

      本研究以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),通過Kappa值計(jì)算得知對于庫欣綜合征的診斷,00:00、16:00皮質(zhì)醇與病理結(jié)果一致性好,8:00皮質(zhì)醇與病理結(jié)果一致性相對較差。查閱相關(guān)文獻(xiàn)后分析原因如下,國外血清皮質(zhì)醇測定是在患者入院48 h后進(jìn)行[8],我院患者入院第2日早晨即抽血測定8:00皮質(zhì)醇,該時(shí)間段尚不能完全排除應(yīng)激因素對皮質(zhì)醇測定的影響。而16:00和00:00血皮質(zhì)醇測定在8:00之后,患者對醫(yī)療環(huán)境已較為熟悉,應(yīng)激因素的影響相對較小。因而00:00、16:00皮質(zhì)醇與病理結(jié)果一致性好,而8:00皮質(zhì)醇與病理結(jié)果一致性較差。

      國內(nèi)外對午夜血清皮質(zhì)醇界值的確定也一直存在爭議。1995年,Orth[11]認(rèn)為,午夜血清皮質(zhì)醇高于207 nmol/L提示庫欣綜合征,而低于138 nmol/L可排除庫欣綜合征;近年不少研究者認(rèn)為[12,13],以207 nmol/L作為午夜血清皮質(zhì)醇切點(diǎn)對庫欣綜合征診斷的敏感性和特異性均大于96%,而以138 nmol/L或50 nmol/L為切點(diǎn)敏感性可達(dá)100%,但特異性僅為20.2%。本研究通過ROC曲線分析,將Youden指數(shù)最高(即敏感性與特異性之和最大)的值作為最佳切點(diǎn)。根據(jù)所得切點(diǎn)對臨床上懷疑庫欣綜合征的住院患者進(jìn)行診斷,得到如下結(jié)果:8:00,16:00,00:00血清皮質(zhì)醇診斷庫欣綜合征的最佳切點(diǎn)分別為502 nmol/L,505.6 nmol/L,249 nom/L;敏感性分別為82.6%,88.7%,96.2%;特異性分別為88.2%,97.7%,91.6%。00:00 皮質(zhì)醇的敏感性最高,該結(jié)果與既往報(bào)道相一致;另一方面,16:00皮質(zhì)醇的特異性最高,提示若16:00皮質(zhì)醇水平升高,庫欣綜合征的可能性較大。將3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的診斷結(jié)果與病理診斷相比較,00:00皮質(zhì)醇的診斷準(zhǔn)確率最高,為94.5%;其次為16:00皮質(zhì)醇,準(zhǔn)確率為91.5%;08:00皮質(zhì)醇準(zhǔn)確率較低,為84.5%。故午夜血清皮質(zhì)醇對庫欣綜合征的診斷價(jià)值最大。

      綜上所述,我們的研究結(jié)果顯示午夜血清皮質(zhì)醇對庫欣綜合征具有較高診斷價(jià)值;綜合試驗(yàn)敏感性與特異性,在我院試驗(yàn)條件下以249 nmol/L作為午夜血清皮質(zhì)醇的診斷切點(diǎn)。

      [1]Newell-Price J,Trainer P,Besser M,etal.The diagnosis and differential diagnosis of Cushing’s syndrome and pseudo-Cushing’s states[J].Endocr Rev,1998,19:647-672.

      [2]Putignano P,Bertolini M,Losa M,etal.Screening for Cushing’s syndrome in obese women with and without polycystic ovary syndrome[J].JEndocrinol Invest,2003,26:539-544.

      [3]Nieman LK,Biller BM,F(xiàn)indling JW,etal.The diagnosis of Cushing’s syndrome:an Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J].J Clin Endocrino Metab,2008,93(5):1526-1540.

      [4]Laurence G,Jerome B.The diagnosis of Cushing’s syndrome:an Endocrine Society Clinical Practice Guideline:commentary from a European perspective[J].Eur J Endocrinol,2010,163:9-13.

      [5]施紹瑞,干偉,鄒茜婷,等.唾液皮質(zhì)醇對庫欣綜合征的診斷價(jià)值探討[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2009,40(2):298-301.

      [6]Batista DL,Riar J,Keil M,etal.Diagnostic tests for children who are referred for the investigation of Cushing’s syndrome[J].Pediatrics,2007,120:e575-e586.

      [7]張煒,湯正義,王衛(wèi)慶,等.診斷庫欣綜合征時(shí)多種檢查方法的比較[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2005,21(5):402-404.

      [8]Reimondo G,Allasino B,Bovio S,etal.Evaluation of the effectiveness of midnight serum cortisol in the diagnostic procedures for Cushing’s syndrome[J].Eur J Endocrinol,2005,153:803-809.

      [9]劉新民,潘長玉,張達(dá)清,等.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:441-451.

      [10]Putignano P,Toja P,Dubini A,etal.Midnight salivary cortisol versus urinary free and midnight serum cortisol as screening tests for Cushing’s syndrome[J].J Clin Endocrino Metab,2003,88(9):4153-4157.

      [11]Orth DN.Cushing’s syndrome[J].N Engl J Med,1995,332(12):791-803.

      [12]John M,Lila AR,Bandqar T,etal.Diagnosis efficacy of midnight cotrisol and midnight ACTH in the diagnosis and localisation of Cushing’s syndrome[J].Pituitary,2010,13:48-53.

      [13]陳家倫,寧光,潘長玉,等.臨床內(nèi)分泌學(xué)[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2011:535-536.

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