以問(wèn)題－解決為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷病人照護(hù)者的影響

創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）一般由外部力量如急性加速或減速性損傷、直接暴力等導(dǎo)致的暫時(shí)性或永久性損傷，有較高致殘率和致死率，康復(fù)過(guò)程較長(zhǎng)。有研究報(bào)道，TBI世界范圍內(nèi)每年發(fā)生約1000萬(wàn)人[1]。2020年TBI的致死率和致殘率將超過(guò)很多傳統(tǒng)疾病[2]，且嚴(yán)重影響TBI病人的生理、心理、認(rèn)知能力等。而TBI照護(hù)者由于長(zhǎng)期面臨巨大照護(hù)壓力，往往導(dǎo)致心理社會(huì)適應(yīng)不良和中樞神經(jīng)障礙，使其生活質(zhì)量下降，生活滿意度降低。有研究證實(shí)，個(gè)體的問(wèn)題－解決能力可能與其焦慮、抑郁和不良健康結(jié)果相關(guān)[3]。本研究探討以問(wèn)題－解決為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)方法對(duì)照護(hù)者負(fù)性情緒及生活滿意度的影響作用，為臨床和社區(qū)護(hù)理服務(wù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2009年6月—2010年5月在湖南省懷化市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的TBI病人照護(hù)者73人，按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組（36人）和對(duì)照組（37人）。照護(hù)者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②照護(hù)對(duì)象明確診斷為TBI；③閱讀、理解能力較好；④固定照護(hù)者（家屬或親戚），與病人同??；⑤照護(hù)時(shí)間≥6個(gè)月；⑥知情同意；⑦專業(yè)或付費(fèi)照護(hù)者除外；⑧具備可用的電話，以利于電話隨訪。本組病人年齡36.50歲±7.42歲，男63人（86.30%），女10人（13.70%）。照護(hù)者中男21人（28.77%），女52人（71.23%）；年齡52.47歲±11.71歲；照護(hù)時(shí)間3.24年±1.28年，兩組病人及照護(hù)者社會(huì)人口學(xué)資料、焦慮抑郁得分和生活滿意度基礎(chǔ)得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究工具

1.2.1 綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表[4]該量表用于評(píng)價(jià)照護(hù)者的焦慮、抑郁程度，共有14個(gè)條目，由焦慮和抑郁兩個(gè)分量表組成，各有7個(gè)條目，其中6個(gè)反向條目，每個(gè)條目得分為0分～3分，評(píng)分越高，表明照顧者焦慮或抑郁程度越高。

1.2.2 生活滿意度 應(yīng)用紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福度量表（Memorial University of New Foudland scale of happiness，MUNSH）評(píng)定個(gè)體的主觀幸福感，該量表包括4個(gè)維度24個(gè)條目，包括正性情感（PA）、負(fù)性情感（NA）、正性體驗(yàn)（PE）、負(fù)性體驗(yàn)（NE）。該量表Cronbach’sα為0.82，回答“是”計(jì)2分，“不知道”計(jì)1分，“否”計(jì)0分，得分越高，表明個(gè)體幸福度越高[5]。本研究中僅采用正性體驗(yàn)和負(fù)性體驗(yàn)兩部分來(lái)評(píng)估其生活滿意度部分。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組僅接受常規(guī)的護(hù)理宣教，每月1次電話隨訪，每次電話隨訪時(shí)間為10min～15min；干預(yù)組接受以問(wèn)題－解決為基礎(chǔ)的干預(yù)措施（problem－solving intervention，PSI），由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床護(hù)士實(shí)施，在病人入院后進(jìn)行，包括7次問(wèn)題－解決訓(xùn)練，每次30min～40min，病人出院后每月1次電話隨訪和1次入戶隨訪（6個(gè)月時(shí)），具體干預(yù)措施參照Kurylo等[6]的研究。病人入院后研究者向照護(hù)者介紹研究的目的、方法及意義，并簽署知情同意書。PSI是以一對(duì)一深度訪談和情景式訓(xùn)練為主，以促進(jìn)照護(hù)者問(wèn)題解決能力為目標(biāo)，包括以下5個(gè)部分：①確認(rèn)問(wèn)題，研究對(duì)象列出生活中最重要的問(wèn)題清單（父母、朋友、學(xué)校）及個(gè)體現(xiàn)存的擔(dān)心和問(wèn)題清單，將其分為3類，不重要的問(wèn)題（那些無(wú)關(guān)緊要的問(wèn)題或與他們無(wú)關(guān)的問(wèn)題）、可解決的問(wèn)題、不能解決的問(wèn)題（如失去親人事件）。②應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法尋找盡可能多的解決方法，該部分為PSI重點(diǎn)部分，包括6個(gè)步驟，首先描述問(wèn)題、將所有的可能的解決方法記錄下來(lái)、選擇最好的方法、描述這種方法如何具體的展開(kāi)實(shí)施（什么時(shí)候、與誰(shuí)一起進(jìn)行、在哪兒進(jìn)行）、實(shí)施解決問(wèn)題的方案、評(píng)估問(wèn)題的可行性。③通過(guò)及時(shí)的心理疏導(dǎo)促進(jìn)其積極情緒：每天需要花費(fèi)15min的時(shí)間去思考問(wèn)題，在負(fù)性的想法浮現(xiàn)時(shí)強(qiáng)迫自己立即停止，當(dāng)自己處于死胡同的狀態(tài)時(shí)，要分散自己的注意力如找朋友或參加體育活動(dòng)等。介紹兩種促進(jìn)積極想法的訓(xùn)練：想出幾件幸福的事件，并在每天睡前回憶1遍；記錄盡可能多的積極想法在小卡片上（使個(gè)體高興的事件或令其驕傲自豪的事件）。④針對(duì)那些難解決的問(wèn)題，使個(gè)體認(rèn)識(shí)積極應(yīng)對(duì)的重要性，可以將大的目標(biāo)分解為多階段小目標(biāo)，逐一實(shí)現(xiàn)，而逃避等負(fù)性情緒是百害而無(wú)一利的。⑤辨證分析解決方法的可行性，并通過(guò)必要的親身示范或情景式訓(xùn)練，獲得最有效的、合理的問(wèn)題解決技巧，要求個(gè)體重新審視問(wèn)題清單并鼓勵(lì)其確認(rèn)影響最大的問(wèn)題，制定長(zhǎng)期目標(biāo)，個(gè)體需要回顧一下自己的嚴(yán)重問(wèn)題的清單并鼓勵(lì)其思考解決問(wèn)題的行動(dòng)以達(dá)到目標(biāo)。另外，還要關(guān)注那些潛在的生活事件和紅色警戒癥狀的出現(xiàn)，及時(shí)采取措施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）和率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，統(tǒng)計(jì)推斷應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)以及χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1）

表1 兩組照護(hù)者干預(yù)前后綜合醫(yī)院焦慮抑郁評(píng)分、MUNSH評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組照護(hù)者干預(yù)前后綜合醫(yī)院焦慮抑郁評(píng)分、MUNSH評(píng)分比較（±s） 分

MUNSH評(píng)分組別 時(shí)間 人數(shù) 綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表評(píng)分PE NE干預(yù)組 干預(yù)前 36 29.52±4.32 14.56±3.36 15.02±3.79 14.12±5總分 焦慮 抑郁 總分.32 8.26±2.76 5.49±1.79干預(yù)后 36 24.61±3.732） 11.43±3.132） 13.18±3.512） 16.90±5.731） 8.72±2.93 3.82±1.212）t值 5.405 4.014 2.151 4.652 0.691 4.657 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01對(duì)照組 干預(yù)前 37 29.11±4.04 14.13±3.73 14.98±3.41 14.71±4.98 8.12±2.42 6.41±1.87干預(yù)后 37 31.08±4.12 15.21±3.53 15.87±3.43 13.84±5.02 8.56±2.38 6.92±1.76 t值 1.941 1.248 1.092 0.696 0.769 1.179 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05與對(duì)照組干預(yù)后比較，1）P＜0.05；2）P＜0.01。

3 討論

3.1 PSI可以有效降低TBI病人照護(hù)者焦慮、抑郁癥狀 隨著老齡化社會(huì)的加速，家庭照護(hù)的隊(duì)伍會(huì)越來(lái)越強(qiáng)大。國(guó)內(nèi)環(huán)境下，由于社區(qū)醫(yī)療制度和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尚不完善，社會(huì)支持資源欠缺，傳統(tǒng)家庭觀念等原因，家庭照護(hù)者已成為家庭照護(hù)系統(tǒng)的中堅(jiān)（基礎(chǔ)）力量。由于家庭照護(hù)者缺乏結(jié)構(gòu)化的訓(xùn)練和指導(dǎo)，長(zhǎng)期照護(hù)壓力使其社交明顯減少、人際關(guān)系變淡、問(wèn)題解決能力降低，嚴(yán)重?fù)p害照護(hù)者的心身健康，增加了家庭醫(yī)療支出，因此照護(hù)者的健康問(wèn)題已成為社會(huì)公眾的優(yōu)先關(guān)注問(wèn)題[7]。本研究初步探討了PSI對(duì)TBI照護(hù)者負(fù)性情緒的改善狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)6個(gè)月時(shí)照護(hù)者的焦慮、抑郁得分較干預(yù)前顯著降低，且明顯低于對(duì)照組，對(duì)照組雖然接受電話隨訪及常規(guī)護(hù)理干預(yù)，但是其焦慮抑郁癥狀隨時(shí)間有加重趨勢(shì)，而PSI可有效防止照護(hù)者抑郁癥狀加重，與Rivera等[8]的研究結(jié)果一致。當(dāng)個(gè)體發(fā)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒時(shí)，其解決問(wèn)題的能力會(huì)有所降低。提示，以問(wèn)題－解決為基礎(chǔ)的干預(yù)方法可能會(huì)促進(jìn)建設(shè)性的問(wèn)題解決方式，而這是積極問(wèn)題定位和合理的情緒調(diào)節(jié)的重要部分，從而促進(jìn)其自我管理能力的提高，從而及時(shí)促進(jìn)其積極情緒，減少因抑郁情緒帶來(lái)的問(wèn)題體驗(yàn)。Elliott等[9]6個(gè)月的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，PSI干預(yù)方法比傳統(tǒng)簡(jiǎn)單的宣教更有效，但是這種差異性并不能維持太長(zhǎng)時(shí)間。因此，需要在以后的研究中增長(zhǎng)研究時(shí)間，以觀察干預(yù)措施的長(zhǎng)期效果。

3.2 PSI可以有效提高TBI病人照護(hù)者的生活滿意度 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組生活滿意度明顯提高，負(fù)性體驗(yàn)減少，但是兩組正性體驗(yàn)變化不明顯。Rivera等[8]報(bào)道，照護(hù)者的抑郁癥狀與生活滿意度呈負(fù)相關(guān)，本研究在PSI干預(yù)過(guò)程中，指導(dǎo)照護(hù)者了解解決問(wèn)題時(shí)積極樂(lè)觀定位的重要性，包括目標(biāo)期望的可實(shí)現(xiàn)性、積極樂(lè)觀的態(tài)度及積極的情緒，并關(guān)注角色存在感的重要，尤其讓其了解照護(hù)者角色是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，并階段性的回顧問(wèn)題解決的進(jìn)展，評(píng)估問(wèn)題解決取得的階段成效。當(dāng)照護(hù)者確認(rèn)現(xiàn)存的問(wèn)題及感受，鼓勵(lì)其與研究者一起探索盡可多得解決方法，并制定目標(biāo)及解決問(wèn)題的計(jì)劃并及時(shí)調(diào)整負(fù)性情緒，因此照護(hù)者的負(fù)性情緒減少，相應(yīng)的生活滿意度提高。但是兩組照護(hù)者的正性體驗(yàn)均沒(méi)有明顯變化，可能照護(hù)者的生活滿意度與照護(hù)者負(fù)擔(dān)有很大的關(guān)系，雖然早期的PSI可以促進(jìn)個(gè)體困難解決能力自信感、自我管理及解決問(wèn)題的主動(dòng)性[10]，但是繁雜的現(xiàn)實(shí)生活壓力負(fù)擔(dān)會(huì)嚴(yán)重影響正性體驗(yàn)的經(jīng)歷。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，PSI可以有效改善TBI照護(hù)者抑郁、焦慮癥狀，減少生活中的負(fù)性體驗(yàn)，但是對(duì)臨床護(hù)理人員的要求較高，如系統(tǒng)化的訪談技巧、較好的情景式宣教方法等。另外，鑒于臨床工作人員的工作量大、時(shí)間有限，可以嘗試以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的PSI，同時(shí)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，以驗(yàn)證其效果。

[1] Hyder AA，Wunderlich CA，Puvanachandre P，etal.The impact of traumatic brain injuries：A global perspective[J].Neuro Rehabilitation，2007，22（5）：341－353.

[2] Zlotnik S，Sachs D，Rosenblum S，etal.Use of the dynamic interactional model in self－care and motor intervention after traumatic brain injury：Explanatory case studies[J].Am J Occup Ther，2009，63（5）：549－558.

[3] Shanmugham K，Cano MA，Elliott TR，etal.Social problem－solving abilities，relationship satisfaction and depression among family caregivers of stroke survivors[J].Brain Inj，2009，23（2）：92－100.

[4] 范青，季建林，肖澤萍，等.綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表在內(nèi)科門診病人中的應(yīng)用[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2010，24（5）：325－328.

[5] 李淑霞，李亞潔.老年前列腺增生癥患者主觀幸福感及影響因素分析[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（3）：291－293.

[6] Kurylo MF，Elliott TR，Shewchuk RM.FOCUS on the family caregiver：A problem－solving training intervention[J].JCD，2001，79（3）：275－281.

[7] Talley RC，Crews JE.Framing the public health of caregiving[J].Am J Public Health，2007，97（2）：224－228.

[8] Rivera PA，Elliott TR，Berry JW，etal.Problem－solving training for family caregivers of persons with traumatic brain injuries：A randomized controlled trial[J].Arch Phys Med Rehabil，2008，89（5）：931－941.

[9] Elliott T，Hurst M.Social problem solving and health[J].Bienn Rev Couns Psychol，2008，1（1）：295－309.

[10] Elliott T，Berry JW.Brief problem－solving training for family caregivers of persons with recent－onset spinal cord injury：A randomized controlled trial[J].J Clin Psychol，2009，65（4）：406－422.