陳曉玲

腦卒中是危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病，我國(guó)腦卒中的發(fā)病率也日益增高。隨著腦卒中急性期救治水平的提高，存活率增加，但致殘率也升高，存活患者中多數(shù)遺留有不同程度的運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、心理或情感障礙?？祻?fù)護(hù)理干預(yù)能有效改善腦卒中患者的各項(xiàng)功能障礙，對(duì)提高生存質(zhì)量，降低致殘率有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月～2011年10月本科共收治140例腦卒中患者，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查診斷為腦卒中，符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。入選標(biāo)準(zhǔn)：①初次發(fā)病；②在發(fā)病24～48 h內(nèi)入院。排除無(wú)意識(shí)障礙者。

入選患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為：①對(duì)照組(n=70)：其中男性46例，女性24例；年齡41～77歲，平均(60.25±6.56)歲；腦梗死46例，腦出血24例；病變部位：基底節(jié)輻射冠區(qū)56例，大腦皮質(zhì)區(qū)14例；均存在肢體功能障礙，左側(cè)偏癱40例，右側(cè)偏癱30例，伴失語(yǔ)7例，神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)為(19.27±5.58)分；②康復(fù)護(hù)理組(康復(fù)組，n=70)：其中男性45例，女性25例；年齡42～78歲，平均(60.72±7.23)歲；腦梗死49例，腦出血21例；病變部位：基底節(jié)輻射冠區(qū)60例，大腦皮質(zhì)區(qū)10例；均存在肢體功能障礙，左側(cè)偏癱39例，右側(cè)偏癱31例，伴失語(yǔ)8例，NIHSS為(18.12±5.46)分。兩組患者在性別、年齡、病情輕重程度及發(fā)病部位等方面無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物、康復(fù)治療和一般護(hù)理，康復(fù)治療由治療師完成，負(fù)責(zé)肢體運(yùn)動(dòng)治療，以神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)為主，每次30～45 min，每天2次，與護(hù)理干預(yù)措施無(wú)重復(fù)交叉?？祻?fù)組在此基礎(chǔ)上給予實(shí)施規(guī)范化康復(fù)護(hù)理干預(yù)，進(jìn)行心理護(hù)理、實(shí)施功能訓(xùn)練康復(fù)指導(dǎo)、康復(fù)器具使用指導(dǎo)、預(yù)防偏癱后并發(fā)癥等?？祻?fù)護(hù)理干預(yù)在入院24 h后即開(kāi)始，但病情較重者在生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)學(xué)癥狀無(wú)進(jìn)展24 h后再開(kāi)始康復(fù)護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理是進(jìn)行整個(gè)康復(fù)的全面樞紐，良好的心理護(hù)理可以讓患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心、主動(dòng)地去配合訓(xùn)練，更好、更早地達(dá)到康復(fù)目標(biāo)。腦卒中患者由于肢殘后而產(chǎn)生不同程度的恐懼、焦慮、煩躁、抑郁、不配合等心理，建立良好的護(hù)患關(guān)系是心理康復(fù)的第一步。在工作中，護(hù)士隨時(shí)注重安慰和疏導(dǎo)工作，幫助患者認(rèn)真對(duì)待疾病，及早地向患者進(jìn)行疾病知識(shí)的宣教，向其介紹成功的例子，使患者消除“癱瘓不能康復(fù)”的意識(shí)，消除其不良情緒，讓其有放松、積極的心態(tài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2 皮膚護(hù)理 急性期患者盡量囑其臥床休息，定時(shí)幫助患者翻身更換體位，協(xié)助或指導(dǎo)陪護(hù)人員按摩全身肌肉，預(yù)防肌肉萎縮；保持皮膚清潔與干燥，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

1.2.3 良姿位的擺放 床上良肢位是早期康復(fù)護(hù)理中極其重要的方面。良肢位的擺放是為了防止或?qū)汞d攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn)、防止肩關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥，為下一步的康復(fù)打好基礎(chǔ)而設(shè)計(jì)的一種治療性體位。入院后即給予良肢位擺放指導(dǎo)，隨時(shí)監(jiān)督及協(xié)助完成。

仰臥位：頭部墊枕，患側(cè)肩胛下方墊一個(gè)薄枕，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸直并分開(kāi)，整個(gè)上肢放在枕頭上?；紓?cè)臀部下方墊一個(gè)薄枕，使患側(cè)骨盆向前傾，防止髖關(guān)節(jié)外展、外旋；膝關(guān)節(jié)稍墊起呈屈曲位，踝關(guān)節(jié)保持中立位。

患側(cè)臥位：患側(cè)在下，健側(cè)在上，頭墊枕，軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，后背用枕頭支撐，患側(cè)上肢前伸，肩胛帶充分前伸，肩屈曲，肘伸展，手指張開(kāi)，掌心向上，健側(cè)上肢放在身上或后邊的枕頭上，患側(cè)髖關(guān)節(jié)略向后伸，膝關(guān)節(jié)屈曲，放置舒適的體位，健腿屈髖屈膝向前，腿下放一枕頭支撐。

健側(cè)臥位：健側(cè)在下，患側(cè)在上，頭墊枕，胸前放一枕頭，患側(cè)上肢向前伸放在枕頭上，肩部前伸，肘關(guān)節(jié)伸展、前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，健側(cè)下肢后伸，患側(cè)下肢髖、膝屈曲，似踏步狀置于前面的枕頭上?；甲闩c小腿盡量保持垂直，注意足不能內(nèi)翻放在枕頭邊緣。

1.2.4 康復(fù)治療在病房的延伸

1.2.4.1 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 護(hù)士協(xié)助或指導(dǎo)家屬先進(jìn)行緩慢的患肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及輕柔的肌肉按摩。如指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)，肌肉牽伸等。被動(dòng)按摩時(shí)取仰臥位，對(duì)癱瘓肌肉進(jìn)行按摩、揉捏，并給予適當(dāng)?shù)拇碳?，幫助肢體恢復(fù)知覺(jué)，對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行按摩放松，每次10 min，每天2次以上。按摩后，對(duì)癱瘓肌群進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.2.4.2 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 指導(dǎo)患者在床上或床邊進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練：①指導(dǎo)和監(jiān)督患者進(jìn)行不同方向的翻身，轉(zhuǎn)移、含坐、站的訓(xùn)練，注意防跌倒；②護(hù)士根據(jù)患者肢體功能及肌力恢復(fù)的程度進(jìn)行不同級(jí)別的偏癱體操指導(dǎo)。一般每天2～3次，每個(gè)動(dòng)作可重復(fù)2～3次。以上訓(xùn)練和指導(dǎo)必須有護(hù)士或家屬陪同或監(jiān)督下完成。

1.2.4.3 手功能的訓(xùn)練指導(dǎo) 在病房?jī)?nèi)為患者提供球類(lèi)、棋類(lèi)或積木等，不但可豐富患者的住院生活，重要的是幫助患者訓(xùn)練伸肘、伸指、抓、握、捏等動(dòng)作，所使用的器具由大到小、動(dòng)作由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，讓患者反復(fù)訓(xùn)練手的靈活性、協(xié)調(diào)性，每次持續(xù)30 min，每天2～3次。

1.2.4.4 日常生活活動(dòng)能力(ADL)訓(xùn)練 包括穿衣、進(jìn)餐、洗漱、修剪指甲、使用便器、調(diào)整體位等方面的訓(xùn)練指導(dǎo)。護(hù)士鼓勵(lì)患者利用健側(cè)去協(xié)助或代替患側(cè)去完成，向家屬或陪護(hù)宣教ADL訓(xùn)練的意義和必要性。可將連續(xù)性動(dòng)作進(jìn)行分解，在整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)患者以自身的主動(dòng)活動(dòng)為主，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，同時(shí)需要家屬的密切配合和護(hù)士的耐心指導(dǎo)。對(duì)于年齡大、康復(fù)進(jìn)展緩慢的患者，護(hù)士應(yīng)多陪伴，對(duì)患者的微小進(jìn)步及時(shí)給予表?yè)P(yáng)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持訓(xùn)練，避免患者產(chǎn)生安于現(xiàn)狀、依賴(lài)心理[2]。

1.2.4.5 認(rèn)知功能訓(xùn)練指導(dǎo) 與患者或家屬溝通，指導(dǎo)家屬與患者多交談、鼓勵(lì)患者讀報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)等方式，刺激患者軀體感覺(jué)，提高患者的覺(jué)醒能力和環(huán)境辨認(rèn)能力；護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中向患者進(jìn)行一些記憶力、注意力、理解能力等訓(xùn)練，如考核一些簡(jiǎn)單的數(shù)學(xué)加減題，讓患者辨認(rèn)物品、看圖辨字等，逐步提高其認(rèn)知和識(shí)別能力，每次持續(xù)30 min，每天2次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 運(yùn)動(dòng)功能采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)，日常生活活動(dòng)能力(Activities of Daily Living Scale,ADL)采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)[3]。分別于治療前、治療5周后由同一護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。治療前后比較采用t檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者治療前FMA和MBI評(píng)分無(wú)顯著性差異(P>0.05)；治療5周后康復(fù)組FMA和MBI評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后FMA、MBI評(píng)分比較

3 討論

急性腦卒中可致一系列軀體、認(rèn)知、行為和情緒障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。早期康復(fù)訓(xùn)練有利于促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，有效地改善缺血半暗帶殘存腦細(xì)胞的功能，使正常情況下沒(méi)有發(fā)揮作用的神經(jīng)細(xì)胞發(fā)揮代償功能，進(jìn)而使腦機(jī)能重建[4]。早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者的康復(fù)結(jié)果常常有決定性的影響。只要患者生命體征穩(wěn)定，即可行康復(fù)治療。康復(fù)護(hù)理干預(yù)是根據(jù)康復(fù)醫(yī)學(xué)神經(jīng)功能重組的原理，早期科學(xué)、全面地(生理、心理)對(duì)偏癱患者實(shí)施的一種行之有效的專(zhuān)科護(hù)理。在配合康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，康復(fù)護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防腦神經(jīng)萎縮，從而使患者各種功能盡早恢復(fù)和改善，減輕傷殘程度，提高生活自理能力[5]。本研究顯示，入院時(shí)兩組患者FMA、MBI評(píng)分相近，經(jīng)早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)后，康復(fù)組的FMA、MBI評(píng)分顯著高于對(duì)照組。我們認(rèn)為康復(fù)護(hù)理除一般基礎(chǔ)護(hù)理外，還應(yīng)用各種專(zhuān)門(mén)的康復(fù)護(hù)理技術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行殘余機(jī)能護(hù)理干預(yù)，一方面可以保持康復(fù)計(jì)劃整體化和連貫性，使整個(gè)專(zhuān)業(yè)康復(fù)小組在患者的康復(fù)過(guò)程中溝通更多，醫(yī)生、治療師能了解最新的病情變化；另一方面在護(hù)理中，也融入了現(xiàn)代康復(fù)內(nèi)容。努力挖掘殘疾者心理上、軀體上的潛在能力，使得患者的ADL訓(xùn)練效果更好。因此，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，最大程度地改善患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活自理能力，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和致殘程度，提高患者的生活質(zhì)量，有助于患者回歸家庭和社會(huì)。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管疾病的診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29:379-380.

[2]楊應(yīng)菊.腦卒中恢復(fù)期患者的康復(fù)護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(10):1649-1650.

[3]王玉龍.康復(fù)評(píng)定[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:181-184,292-293.

[4]黃東鋒,丁明暉.急性腦卒中患者的功能特點(diǎn)與早期康復(fù)干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2001,23(5):270-274.

[5]李慶平.康復(fù)護(hù)理對(duì)腦梗塞患者日常生活能力的影響[J].西部醫(yī)學(xué),2008,20(4):861-862.