江波，陶寶鴻，蔡志毅，鄭皓，丁巍巍

人工耳蝸植入術(shù)已成為重度、極重度聽力損失患者改善聽力、提高聽說(shuō)能力及社會(huì)交流能力的重要選擇。在我國(guó)隨著越來(lái)越多低齡聾兒接受手術(shù)，如何保證人工耳蝸術(shù)后的正常運(yùn)行，不僅倍受臨床醫(yī)師和聽力學(xué)家的關(guān)注，也是耳蝸植入者及其家屬密切關(guān)心的問題[1-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年～2010年在本院有12例雙耳重度感音神經(jīng)性耳聾兒童成功實(shí)施人工耳蝸植入術(shù)。對(duì)6例進(jìn)行調(diào)試。其中男性4例，女性2例；年齡2～11歲，平均5歲；術(shù)前診斷雙重度感音神經(jīng)性耳聾，均為語(yǔ)前聾。聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response,ABR)100 dB均無(wú)反應(yīng)，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)均未引出。1例術(shù)前MRI示為耳蝸骨化癥。

1.2 方法 6例均植入人工耳蝸高分辨率仿生耳系統(tǒng)HiRes90K(美國(guó)Bionics公司)。術(shù)后均采用高分辨率處理方案(Hi-Resolution)調(diào)試。檢測(cè)時(shí)間：開機(jī)后24個(gè)月內(nèi)對(duì)6例患者通過(guò)主觀心理物理測(cè)試測(cè)定主觀閾值(T值)與舒適閾值(M值)，并分別選擇第1、5、9、13、16電極作為刺激電極，進(jìn)行蝸底、蝸中、蝸?lái)?個(gè)部位的電誘發(fā)復(fù)合動(dòng)作電位(electrically evoked compound action potentials,ECAP)、電誘發(fā)鐙骨肌反射閾值 (electrically evoked stapedius reflex threshold,ESRT)、電誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)(electrically evoked auditory brainstem response,EABR)檢測(cè)，測(cè)定閾值。

1.2.1 阻抗自動(dòng)測(cè)定 在每次患兒與SoundWave連接時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)量，電極調(diào)理過(guò)程可通過(guò)低強(qiáng)度刺激電極在調(diào)試前將阻抗值穩(wěn)定下來(lái)。阻抗值在編程調(diào)試時(shí)用來(lái)控制系統(tǒng)最大輸出刺激電流。

1.2.2 T值的測(cè)定 由白噪聲通過(guò)帶通濾波器產(chǎn)生的語(yǔ)音噪聲在1～4、3～6、5～8、7～10、9～12、11～14、13～16電極上同時(shí)通過(guò)4個(gè)通道刺激，應(yīng)用上升法重復(fù)2次獲得的最大舒適強(qiáng)度確定為C值，系統(tǒng)自動(dòng)將T值設(shè)定為C值的10%。

1.2.3 M值的測(cè)定 選擇實(shí)際語(yǔ)聲刺激測(cè)試全體電極，對(duì)M值的整體水平進(jìn)行調(diào)整。T值為估計(jì)值，也可以在實(shí)際語(yǔ)聲刺激狀態(tài)下進(jìn)行整體或者單獨(dú)調(diào)整。使患者在感受較強(qiáng)聲音刺激時(shí)無(wú)不適感覺。

1.3 ECAP 選擇第1、5、9、13、16電極進(jìn)行神經(jīng)反應(yīng)成像(neural response imaging,NRI)和檢測(cè)，應(yīng)用交替極性法來(lái)消除電刺激偽跡，記錄ECAP，通過(guò)測(cè)6個(gè)不同刺激值下的NRI反應(yīng)，得到NRI增長(zhǎng)曲線，獲得肉眼能觀察到的第1個(gè)NRI反應(yīng)(1st NRI)，并在NRI軟件中應(yīng)用輸入/輸出函數(shù)(I/O)計(jì)算ECAP閾值tNRI.

1.4 ESRT 以人工耳蝸植入耳為刺激耳，對(duì)側(cè)為檢測(cè)耳，通過(guò)人工耳蝸發(fā)送電刺激，在對(duì)側(cè)耳應(yīng)用聲導(dǎo)抗儀檢測(cè)鐙骨肌反射的引出。以能引出最小電流刺激強(qiáng)度為EART。

1.5 EABR 采用聽覺誘發(fā)電位儀(美國(guó)GSIAudera，軟件版本2.0.4.3)。通過(guò)體表扣式電極記錄。記錄電極位于前額發(fā)際正中，參考電極位于對(duì)側(cè)乳突，地極位于眉間，要求極間電阻<5 k?。記錄參數(shù)設(shè)定：增益(gain)為 50000；敏感度(sensitivity)為 0.2～0.6 μVP-div；帶通濾波(band pass)為100 Hz～5 kHz；平均次數(shù)(average)為1024～2000次；時(shí)間窗(sweep time)為10 ms；觸發(fā)(trigger)：外觸發(fā)。對(duì)所有患兒1、5、9、13、16電極進(jìn)行EABR，刺激強(qiáng)度從150 CL開始，若能引出EABR波形，漸降低刺激強(qiáng)度；若不能引出EABR波形，以10 CL幅度增加刺激強(qiáng)度至能引出EABR波，之后以5 CL幅度降低刺激強(qiáng)度，至接近EABR閾值時(shí)，改為2 CL幅度。以Ⅴ波剛消失時(shí)刺激強(qiáng)度作為EABR閾值。至少有2次結(jié)果相同時(shí)，確認(rèn)為EABR閾值。

2 結(jié)果

6位患者的主觀心理物理測(cè)定，M值及T值在由白噪聲通過(guò)帶通濾波器產(chǎn)生的語(yǔ)音噪聲于1～4，3～6、5～8、7～10、9～12、11～14、13～16電極上同時(shí)通過(guò)4個(gè)通道刺激進(jìn)行調(diào)整檢測(cè)。至今6例共調(diào)試72次。因一患兒年齡較幼(2歲)，其M值及T值開機(jī)后均為整體檢測(cè)。分別取每次調(diào)試第1、5、9、13、16電極比較。見表1。

ECAP檢測(cè)：對(duì)每位患者選擇5個(gè)電極6次檢測(cè)，其中除1例患者1個(gè)電極未檢出ECAP波形，對(duì)可記錄到ECAP波形的患者進(jìn)行ECAP波形檢測(cè)。其閾值(tNRI)見表2。

ESRT檢測(cè)：6例患者5個(gè)電極均可引出鐙骨肌反射，對(duì)術(shù)耳檢測(cè)耳進(jìn)行聲導(dǎo)抗測(cè)試均為A型曲線。見表2。

EABR檢測(cè)：6例患者對(duì)于所選的每一部位上的電極，都能記錄到清晰的、易識(shí)別的、重復(fù)性良好的EABR波形，其波形與ABR波形相似，具有良好的重復(fù)性，隨電流刺激強(qiáng)度的增加，波幅逐漸增加，潛伏期逐漸變短。見表2。

表1 不同電極檢測(cè)的M值及T值(CL)

表2 不同電極檢測(cè)的閾值(tNRI)及ESRT、EABA閾值

3 討論

人工耳蝸?zhàn)鳛橹委熤囟雀幸羯窠?jīng)性聾患者聽力障礙的最佳選擇，近幾十年來(lái)在我國(guó)發(fā)展迅速，已有越來(lái)越多的患者從中受益。而術(shù)后編程調(diào)試的準(zhǔn)確性是患者利用人工耳蝸裝置進(jìn)行聆聽的關(guān)鍵，是術(shù)后聽覺康復(fù)訓(xùn)練的前提。耳蝸術(shù)后調(diào)試一般可通過(guò)主觀心理物理測(cè)試來(lái)獲得較為準(zhǔn)確的M值及T值，然而對(duì)于一些主觀判斷不可靠或無(wú)主觀判斷能力的小兒，術(shù)后調(diào)試就十分困難。筆者嘗試應(yīng)用ECAP、ESRT、EABR等客觀檢測(cè)方法，可較為準(zhǔn)確獲得客觀閾值，結(jié)合主觀心理物理測(cè)試從而使兒童人工耳蝸調(diào)試更為精確。

ECAP測(cè)試有簡(jiǎn)便快速、無(wú)需患兒配合等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為人工耳蝸植入術(shù)后的常規(guī)監(jiān)測(cè)方法。國(guó)內(nèi)報(bào)道的ECAP引出率較高，通常在85%以上[5]。已有研究證實(shí)行為T值和ECAP值具有相關(guān)性，對(duì)于低齡患兒而言，ECAP閾值往介于T值和C值之間動(dòng)態(tài)范圍的中間[6]。研究顯示AB人工耳蝸各電極ECAP閾值與HiRes的M值呈中等相關(guān)性(r=0.56～0.74)[7-8]。Hughes等發(fā)現(xiàn)成人tNRI閾值位于T、M值動(dòng)態(tài)范圍91%的地方(靠近M值)，而兒童位于53%處(靠近M值)[9]。

EART是利用舒適閾以上的刺激可以使鐙骨肌反射收縮，導(dǎo)致中耳聲阻抗的改變，可在聲導(dǎo)抗儀上反映并被記錄。ERAT閾值與M值相關(guān)性很高，其結(jié)果比C值稍低。該結(jié)果提示，可以把EART閾值作為調(diào)機(jī)時(shí)不能超過(guò)的上限。

Starr和Brackmann于1979年首次報(bào)道對(duì)多通道人工耳蝸植入患者進(jìn)行EABR的測(cè)定。EABR各波的起源和形態(tài)與ABR各波基本相同；ECAP監(jiān)測(cè)雖然較EABR方便、快捷，但ECAP檢測(cè)僅能記錄聽神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位，不能反映更高級(jí)的聽覺傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)，而EABR能提供更完整的、包括腦干聽覺中樞的神經(jīng)反應(yīng)信息，更進(jìn)一步了解聽覺傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)，從而對(duì)患者聽力康復(fù)的效果提供較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。限于目前的測(cè)試技術(shù)，刺激偽跡尚不能完全排除，影響Ⅰ波的辨認(rèn)和分析。所以，目前EABR的分析主要集中在Ⅲ、Ⅴ波。根據(jù)Brown等的研究，tNRI、EABR的閾值與M值有較好的相關(guān)性[10]。王亮等通過(guò)對(duì)EABR、ECAP閾值與T、C值做相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，它們之間均存在顯著性相關(guān)，所有EABR閾值和ECAP閾值均大于T值，且對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)小于M值[11]。給予EABR閾值或者ECAP閾值強(qiáng)度的刺激時(shí)，患者是肯定能夠聽到聲音的。這對(duì)于那些不能提供可靠主觀反應(yīng)的患者來(lái)說(shuō)具有重要意義。由于小兒無(wú)主觀判斷能力，故對(duì)小兒人工耳蝸植入者的調(diào)試范圍較大，根據(jù)NRI及EART、EABR與M值良好的相關(guān)性應(yīng)可以較準(zhǔn)確、有效地預(yù)測(cè)小兒人工耳蝸植入者的M值。我們?cè)谡{(diào)試前應(yīng)用EART、EABR及NRI等客觀方法初步界定M值、T值水平，在此基礎(chǔ)上做細(xì)致調(diào)整，便可在較短時(shí)間內(nèi)較為準(zhǔn)確地測(cè)定患者的動(dòng)態(tài)聽覺范圍，并減少因患者疲勞、注意力不集中、配合不良及調(diào)試者經(jīng)驗(yàn)不足等因素對(duì)調(diào)試準(zhǔn)確的影響。

康復(fù)訓(xùn)練是人工耳蝸置入過(guò)程中一個(gè)必不可少的部分，只有經(jīng)過(guò)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練，人工耳蝸才能發(fā)揮出其巨大作用，患者才能從人工耳蝸中獲得更大收益。由于缺乏言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練方面的基礎(chǔ)，目前所有患者均在當(dāng)?shù)氐膶I(yè)聾兒康復(fù)中心進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，我們?cè)谂c患者家長(zhǎng)及康復(fù)老師進(jìn)行經(jīng)常性溝通的基礎(chǔ)上，及時(shí)了解患者在實(shí)際語(yǔ)言環(huán)境中的表現(xiàn)及遇到的問題，并在調(diào)試中予以相應(yīng)的調(diào)整，來(lái)配合語(yǔ)言能力的建立。

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