鄭西川 孫 宇 曹 斌 胡燕峰

1 引言

醫(yī)院臨床信息化建設(shè)是一項艱巨的長期任務(wù)，臨床信息采集以及軟件實施需要大量資金投入。通過臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用，確實能夠提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，提高臨床工作效率，臨床信息化建設(shè)的首要問題是如何評價系統(tǒng)投資成本以及收益效果。本文通過我院臨床電子醫(yī)囑（Computerized Provider Order Entry，CPOE）應(yīng)用實施，研究CPOE系統(tǒng)實施對醫(yī)療質(zhì)量影響和投入成本回收周期。

藥物不良反應(yīng)（Adverse Drug Events，ADEs）是醫(yī)療事故的主要原因之一，通過計算機軟件監(jiān)控，絕大多數(shù)ADEs可以預(yù)防，這也是CPOE應(yīng)用的目的之一。具體實踐中，有許多障礙影響CPOE的實施，最主要是投入成本和實施過程中帶來的流程改變。一些研究表明，CPOE應(yīng)用能改進醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，但到底在何種具體程度上確保了醫(yī)療質(zhì)量，節(jié)省了多少醫(yī)療成本，不同醫(yī)療環(huán)境仍存在很大的不確定性。我院在實施臨床路徑與醫(yī)生電子醫(yī)囑CPOE應(yīng)用中，對CPOE應(yīng)用對醫(yī)療質(zhì)量影響、成本效益特別是CPOE的投資回報等進行了大量研究，并在防止ADEs和節(jié)省患者昂貴藥品、重復(fù)性檢驗檢查等方面，取得了較好的進展。

2 項目目標

醫(yī)療信息技術(shù)應(yīng)用能在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時降低醫(yī)療成本，2005年以來我院重點關(guān)注臨床醫(yī)療的前景技術(shù)，分析其價值，加速臨床信息化應(yīng)用實施進度。目前為止，已經(jīng)應(yīng)用于臨床的信息系統(tǒng)有：住院臨床電子醫(yī)囑（CPOE）、結(jié)構(gòu)化電子病歷（EMR）、電子檢查申請集中預(yù)約、臨床路徑電子化、區(qū)域協(xié)同電子健康檔案以及門診電子處方等，這些系統(tǒng)實施大幅度改進了醫(yī)療質(zhì)量，降低了醫(yī)療成本，效益明顯。其中CPOE應(yīng)用實施，為保障患者醫(yī)療安全，降低醫(yī)療成本提供了信息工具，目前為止，全院42個病區(qū)全面應(yīng)用了CPOE和臨床路徑軟件。然而，CPOE實施過程最主要的障礙是系統(tǒng)巨大的實施成本，包括軟件開發(fā)、安裝、培訓(xùn)以及數(shù)據(jù)采集維護成本。其次是新技術(shù)帶來的醫(yī)療和臨床工作流程的改變。再次是醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)各個專業(yè)系統(tǒng)缺乏統(tǒng)一標準，系統(tǒng)相互操作實現(xiàn)困難也影響了CPOE使用效率。

CPOE實施實際上是醫(yī)院臨床信息設(shè)施和IT技術(shù)管理重組的過程，涉及醫(yī)生、護士、臨床組織架構(gòu)以及領(lǐng)導(dǎo)力重新調(diào)整。本文的目標是通過CPOE應(yīng)用對醫(yī)療質(zhì)量的影響分析，研究CPOE應(yīng)用的成本效益和投資回收周期，建立臨床醫(yī)療信息化對質(zhì)量影響的最低基線，并建立投資費用投資回收分析模型。

3 CPOE對醫(yī)療質(zhì)量的影響

有效的CPOE軟件是防止臨床差錯、減少昂貴藥品和重復(fù)性檢驗檢查的關(guān)鍵設(shè)施之一。我們以醫(yī)院臨床路徑電子化、電子醫(yī)囑以及臨床決策支持（Clinical Decision Support,CDS）應(yīng)用為基礎(chǔ)，從ADEs事件的預(yù)防、預(yù)防昂貴藥品不適當(dāng)使用、防止醫(yī)療差錯、臨床干預(yù)與管理措施的及時性以及減少重復(fù)檢查檢驗5個方面分析CPOE應(yīng)用實施直接導(dǎo)致臨床醫(yī)療質(zhì)量改進效果。這些研究對目前我國醫(yī)院臨床信息化建設(shè)具有典型普遍意義。研究背景對以下問題進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：（1）ADEs發(fā)生的比率；（2）貴重藥品不適當(dāng)使用情況；（3）由于藥物劑量錯誤導(dǎo)致的患者損害情況；（4）手工書寫醫(yī)囑導(dǎo)致的靜脈配置藥物差錯；（5）重復(fù)化驗重復(fù)檢查情況。

ADEs是由于藥物反應(yīng)而引起的患者傷害事件。可預(yù)防的ADEs往往是人為失誤引起的，據(jù)我們對醫(yī)院出院患者臨床歷史數(shù)據(jù)抽查分析，醫(yī)院可預(yù)防的ADEs發(fā)生率十分驚人，占全體患者的8%左右，由其引起的醫(yī)療糾紛事件通過CPOE應(yīng)用完全可以避免。特別昂貴藥品的使用是醫(yī)院醫(yī)療成本居高不下的原因之一，通過電子醫(yī)囑及臨床路徑標準化治療方案應(yīng)用，可以極大地限制昂貴藥品的使用比率，降低全社會的醫(yī)療成本，緩解目前的“看病貴”問題。我們對患者藥品使用情況進行分析，通過HIS系統(tǒng)2010年1月-3月時段的數(shù)據(jù)分析，與歷史同期醫(yī)生手工醫(yī)囑的藥品使用情況對比表明，僅昂貴藥品使用大約節(jié)省成本15.4萬元，每年約60萬元，在醫(yī)保預(yù)付制條件下，CPOE應(yīng)用為醫(yī)院提供了增加收入的空間。藥品劑量錯誤引起的患者傷害在內(nèi)科病人容易出現(xiàn)，通過電子化臨床知識庫應(yīng)用，可以對疾病處方藥品劑量以及頻次等進行提醒警告，極大地減少了藥品副作用對患者的傷害，據(jù)我們統(tǒng)計，CPOE應(yīng)用至少減少劑量差錯9%左右。通過藥物不良事件預(yù)防和藥品劑量提醒，可以避免絕大多數(shù)因藥品使用而引起的醫(yī)療差錯。靜脈配置藥品差錯可通過CPOE軟件與計算機靜脈藥物配伍禁忌系統(tǒng)實現(xiàn)，這樣避免了手工醫(yī)囑帶來的弊端。不合理的重復(fù)性檢查約占整個檢查患者的20% 左右，我們分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院臨床重復(fù)檢查化驗與醫(yī)技檢查不足同時存在，有些必須的檢查遺漏，導(dǎo)致鑒別診斷錯誤，而重復(fù)檢查導(dǎo)致成本增加，通過CPOE實施可以減少重復(fù)檢查24%，大大節(jié)省了醫(yī)療成本。

表1 醫(yī)院CPOE系統(tǒng)實施的投資回報分析（單位：元）

CPOE應(yīng)用與CDS的結(jié)合，能夠極大地改進臨床醫(yī)療質(zhì)量，提升患者滿意度。國內(nèi)外研究表明，通過計算機監(jiān)控軟件的應(yīng)用，可以預(yù)防28%～85%的臨床醫(yī)療差錯。我院臨床路徑和電子醫(yī)囑應(yīng)用說明，CPOE應(yīng)用不僅是醫(yī)療質(zhì)量提升的工具，而且也為醫(yī)療成本控制和收入增加提供了極大空間，目前公立醫(yī)院改革形勢下，實施和應(yīng)用CPOE系統(tǒng)具有特別意義。

4 CPOE的投資回報

財務(wù)因素是醫(yī)院CPOE實施主要考慮的問題之一，CPOE實施的成本投入包括：一次性建設(shè)投入、運行維護成本、人員培訓(xùn)以及數(shù)據(jù)采集成本等，評估這些投入的回報周期對CPOE建設(shè)具有重要作用。一般來講，CPOE系統(tǒng)的資金回報主要來源于醫(yī)院避免不良藥物事件所帶來的影響，因為醫(yī)療質(zhì)量提升給醫(yī)院帶來的經(jīng)濟效益以及不必要的醫(yī)療差錯賠償?shù)?。我們從CPOE應(yīng)用預(yù)防不良事件與不必要的賠償、CPOE應(yīng)用對醫(yī)療成本控制與節(jié)約、CPOE的一次性投資與運維費用、CPOE資金收益的計算、CPOE的投資回報周期5個主要方面來建立CPOE的投資回報模型。

每年都有許多患者因ADEs（包括用藥劑量錯誤）而延遲出院，據(jù)統(tǒng)計，因ADEs的患者出院延遲了4.6天。不適當(dāng)?shù)氖褂觅F重藥品，導(dǎo)致了醫(yī)院醫(yī)療成本的增加，重復(fù)檢查、重復(fù)化驗也是醫(yī)療費用居高不下的原因之一。據(jù)我們統(tǒng)計，第一年CPOE應(yīng)用實施的直接收益為57.8萬元，第二年為191萬元，第3～5年每年收益為268.5萬。CPOE實施投入一次性成本（軟硬件）為208萬，以后每年運維費（包括培訓(xùn)）43.5萬，見表1及圖1。

綜合分析CPOE實施的成本及應(yīng)用實施后的收益趨勢圖，CPOE的成本包括一次性資金投入、軟件功能增加的費用以及每年的運維費用等。如圖1所示，CPOE應(yīng)用實施的全部資金投入約26個月就得到回收，以后每年的收益遠遠超過信息化的運維投入。醫(yī)院CPOE的全面實施應(yīng)用結(jié)合CDS應(yīng)用，在為醫(yī)院帶來經(jīng)濟效益的同時，也能為醫(yī)院帶來社會效益，具有巨大的附加價值。

5 結(jié)論與建議

經(jīng)過全體臨床人員協(xié)同努力，我院CPOE應(yīng)用初步達到了預(yù)期效果，全院42個病區(qū)應(yīng)用了CPOE。通過CPOE實施全面提升了患者醫(yī)療質(zhì)量，通過臨床決策支持系統(tǒng)初步應(yīng)用，CPOE的潛力得到挖掘發(fā)揮，為臨床醫(yī)療和成本控制提供了管理工具。在臨床醫(yī)療方面，沒有CPOE應(yīng)用，許多藥品不良事件并未在病歷文檔中記錄，而通過CPOE可以避免造成患者精神和身體傷害的事件發(fā)生。費用投資方面，我們研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院ADEs導(dǎo)致患者傷殘賠付以及重復(fù)檢查、重復(fù)化驗花費的成本很大，保守估計通過CPOE應(yīng)用可以至少降低10.4%的ADEs事件，同時CPOE提高了臨床工作效率，約24～26個月可以收回CPOE實施和培訓(xùn)投資成本。

結(jié)合我們實施CPOE應(yīng)用的體會，對我國臨床電子病歷應(yīng)用提出如下建議：（1）醫(yī)院電子病歷應(yīng)用應(yīng)重視CPOE系統(tǒng)實施，有條件的醫(yī)院應(yīng)全面實施醫(yī)生臨床醫(yī)囑，包括臨床決策支持信息系統(tǒng)；（2）CPOE實施需要各方協(xié)同工作，醫(yī)學(xué)信息界應(yīng)重視CPOE性能標準研究，以確保CPOE的有效使用，性能要求應(yīng)包含對臨床不良事件降低的要求；（3）政府管理部門應(yīng)鼓勵醫(yī)院開發(fā)實施適合自己要求的CPOE系統(tǒng)，并在資金投入上對CPOE開發(fā)、實施及相關(guān)流程改進提供支持；（4）應(yīng)繼續(xù)關(guān)注改進患者醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本的信息技術(shù)，并適時對這些技術(shù)進行評估和支持。

總之，CPOE實施為醫(yī)院和患者創(chuàng)造了雙贏機會，通過減少藥品不良反應(yīng)事件，改進醫(yī)療質(zhì)量，減低醫(yī)療成本，更加符合醫(yī)療衛(wèi)生政策，同時實施CPOE系統(tǒng)也能在醫(yī)療質(zhì)量和財務(wù)收益方面帶來更多的好處。CPOE應(yīng)用是循證醫(yī)療臨床路徑應(yīng)用的基礎(chǔ)，通過CPOE軟件和CDS的實施，能使醫(yī)院在臨床電子病歷應(yīng)用和患者安全保障方面更有競爭力，使醫(yī)院成為地區(qū)或國家醫(yī)療信息化建設(shè)的領(lǐng)跑者。

[1]H.Campbell, R.Hotchkiss, N.Bradshaw,et al.Integrated care pathways[J]. Br. Med. J,1998, 316(7): 133-137.

[2]J.Wilson. An introduction to multidisciplinary pathways of care Northern Region Health Authority[C].Newscastle Upon Tyne,1992.

[3]D.J.Ogilvie-Harris, D.J.Botsford,R.W.Hawker. Elderly patient with hip fracture: Improved outcome with the use of care maps with high-quality medical and nursing protocols[J]. J. orthop.Trauma,1993,7(5):428-437.

[4]P.Dadam, M.Reichert, K.Kuhn.Clinical Workflows-the killer application for process-oriented information systems?[C]. Proc. The 4th int. conf. Bus.Inform. Syst, Berlin: Springer, 2000:36-59.

[5]S.Miksch, R.Kosara, A.Seyfang.Is workflow management appropriate for therapy planning?[M].Proc. EWGLP 2000, Amsterdam, Netherlands: IOS Press, 2001:53-69.

[6]Y.Yan, J.Zhibin, D. Xiaodi, et al. An Ontology-based hierarchical semantic modeling approach to clinical pathway workflows[J]. Computer in Biology and medicine,2009,39:722-732.

[7]R.Lenz, M.Reichert. IT Support for healthcare processes—premises,challenges, perspectives[J]. Data and Knowledge Engineering,2007,61:39-58.

[8]M.Reichert, S.Rinderlr, P.Dadam.ADEPT workflow management system:Flexible support for enterprise-wide business processes[J]. Proc. Int. Conf.,2007,76:397-402.

[9]S.abidi, H.chen. Adaptable personalized care planning via a Semantic web Framework[C]. Proc.20th Int. Congr. Eur. Fed. For Med.Inform,2006.

[10]鄭西川,于廣軍,吳剛,等.面向區(qū)域醫(yī)療協(xié)同的臨床路徑診療決策知識庫平臺模型[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2009,4(5):20-22.

[11]鄭西川,吳允真,夏新.支持臨床路徑過程的診療知識庫處理設(shè)計分析[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2009,24(9):18-20.