■ 王 冬 薛萬(wàn)國(guó)

1 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管進(jìn)入信息時(shí)代

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管涉及到醫(yī)療工作的全過(guò)程，典型工作包括質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析、關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查、不良事件監(jiān)督等等。由于人工信息獲取、匯總、評(píng)估手段的限制，傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作多采用事后統(tǒng)計(jì)、抽檢、被動(dòng)上報(bào)等方法，存在著覆蓋不全、效率低下、被動(dòng)應(yīng)對(duì)、終末管理的局限，影響了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的有效性。以醫(yī)院感染管理為例，有研究顯示，依靠人工上報(bào)方式，感染病例漏報(bào)率達(dá)10%～20%甚至更高[1,2]。這些局限的根本原因在于監(jiān)管部門難以實(shí)時(shí)、全面地掌控醫(yī)療各環(huán)節(jié)的信息。

隨著醫(yī)院信息化的快速發(fā)展，IT技術(shù)逐步應(yīng)用到醫(yī)療過(guò)程的方方面面，醫(yī)療信息的獲取能力正在發(fā)生很大變化。從介入廣度上，從臨床醫(yī)生、護(hù)士的醫(yī)療記錄到醫(yī)技科室的檢查結(jié)果，直至包含各類醫(yī)療信息集成的電子病歷正在實(shí)現(xiàn)；從介入深度上，從早期的終末環(huán)節(jié)如病案科、收費(fèi)處信息錄入發(fā)展到門診掛號(hào)、分診、就診、交費(fèi)、取藥的全過(guò)程信息采集，病房的醫(yī)生、護(hù)士、床旁的信息采集，檢查全過(guò)程管理，手術(shù)過(guò)程各環(huán)節(jié)的信息采集；從實(shí)時(shí)性上，從過(guò)去的以事后錄入為主發(fā)展到窗口、床旁、醫(yī)療設(shè)備等的實(shí)時(shí)、同步信息采集。所有這些為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管進(jìn)入IT輔助下的信息化時(shí)代奠定了基礎(chǔ)，為開(kāi)展實(shí)時(shí)、主動(dòng)的質(zhì)量監(jiān)管創(chuàng)造了條件。

充分利用來(lái)自各環(huán)節(jié)醫(yī)療活動(dòng)的信息源，通過(guò)信息的融合、加工分析，獲得醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管所需的信息，是建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管信息平臺(tái)的目標(biāo)，也是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管進(jìn)入信息化時(shí)代的標(biāo)志。

2 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管信息平臺(tái)的構(gòu)建

圍繞醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管需求，信息平臺(tái)的構(gòu)建包含監(jiān)管主題確定、信息流程設(shè)計(jì)、源數(shù)據(jù)集成、數(shù)據(jù)加工分析、結(jié)果信息展現(xiàn)幾個(gè)環(huán)節(jié)。下面以我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管信息平臺(tái)（見(jiàn)圖1）為例，說(shuō)明這幾個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)施。

2.1 監(jiān)管主題確定

圖1 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管信息平臺(tái)結(jié)構(gòu)

醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題主要涉及醫(yī)療活動(dòng)的及時(shí)性、安全性、有效性。其中，及時(shí)性監(jiān)管指對(duì)醫(yī)療活動(dòng)時(shí)間的監(jiān)管，如上級(jí)醫(yī)生查房、會(huì)診響應(yīng)時(shí)間等；安全性監(jiān)管指對(duì)不良醫(yī)療活動(dòng)的監(jiān)管，如濫用藥物、醫(yī)院感染等；有效性監(jiān)管指對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)和無(wú)效醫(yī)療活動(dòng)的監(jiān)管，如重復(fù)住院、二次手術(shù)等。風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管信息平臺(tái)的功能應(yīng)圍繞管理者關(guān)注的這些醫(yī)療質(zhì)量主題進(jìn)行設(shè)計(jì)。由于不同的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的監(jiān)管需要特定的信息源支持，在確定信息平臺(tái)的監(jiān)管主題時(shí)還必需考慮信息系統(tǒng)覆蓋水平和信息源的支持情況，在功能需求與信息支持之間進(jìn)行互動(dòng)設(shè)計(jì)。我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管信息平臺(tái)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)的主題功能包括：病案質(zhì)量監(jiān)管[3]、合理用藥監(jiān)管[4]、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)[5]、會(huì)診監(jiān)管、手術(shù)質(zhì)量監(jiān)管、臨床路徑監(jiān)管等功能。這些功能主題是伴隨我院信息系統(tǒng)的不斷擴(kuò)展而逐步建立起來(lái)的，還將不斷增加新的功能。

2.2 信息流程設(shè)計(jì)

在監(jiān)管功能主題確定之后，就要圍繞功能主題選擇信息的采集路徑，即選擇信息從哪里抽取。采集路徑的選擇應(yīng)遵循原始、直接的原則，盡可能使用從業(yè)務(wù)活動(dòng)發(fā)生的地點(diǎn)、時(shí)間、用戶采集的業(yè)務(wù)信息。在實(shí)際環(huán)境中，存在以下幾種情況：

2.2.1 直接獲取。如：對(duì)于濫用藥物的監(jiān)管選擇從醫(yī)生處方以及醫(yī)囑中提取信息；對(duì)于病案質(zhì)量的監(jiān)管選擇從醫(yī)生書寫的電子病案中提取信息。

2.2.2 間接獲取。雖然信息不能從業(yè)務(wù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)采集得到，但可以通過(guò)其它環(huán)節(jié)獲得。如：醫(yī)生用藥可以通過(guò)收費(fèi)信息獲得；上級(jí)醫(yī)生查房可以從病案記錄中獲得等等。

2.2.3 多渠道獲取。一些監(jiān)管主題在實(shí)現(xiàn)時(shí)比較復(fù)雜，涉及到多個(gè)環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)信息。如：抗生素使用監(jiān)管既涉及醫(yī)囑信息，也涉及患者手術(shù)時(shí)間信息、醫(yī)生資質(zhì)信息；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)更是涉及到微生物檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理、手術(shù)等多環(huán)節(jié)信息。

2.2.4 補(bǔ)充采集。多數(shù)情況下，現(xiàn)有的業(yè)務(wù)信息決定了監(jiān)管功能的實(shí)現(xiàn)，但也存在監(jiān)管需求與業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的互動(dòng)。如：為實(shí)現(xiàn)院內(nèi)會(huì)診及時(shí)性的監(jiān)管需要掌握會(huì)診的申請(qǐng)時(shí)間、接受時(shí)間和完成時(shí)間，在手工申請(qǐng)會(huì)診模式下無(wú)法實(shí)現(xiàn)，為此在醫(yī)生工作站中增加院內(nèi)會(huì)診相關(guān)功能。

2.3 源數(shù)據(jù)集成

監(jiān)管信息來(lái)源于業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，監(jiān)管信息系統(tǒng)對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的使用有以下三種情況：

2.3.1 直接使用。監(jiān)管信息系統(tǒng)直接共享業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。這適用于處理分析工作較為直接與簡(jiǎn)單，不會(huì)對(duì)業(yè)務(wù)系統(tǒng)造成影響的情況。如：病案質(zhì)量監(jiān)管，患者二次手術(shù)監(jiān)管、院內(nèi)會(huì)診監(jiān)管等。

2.3.2 復(fù)制數(shù)據(jù)。監(jiān)管主題對(duì)數(shù)據(jù)需要作較為復(fù)雜的分析，可能影響業(yè)務(wù)系統(tǒng)的性能，或者因數(shù)據(jù)分析需要對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)構(gòu)重組。這兩種情況都需要獨(dú)立于業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的監(jiān)管數(shù)據(jù)平臺(tái)，其數(shù)據(jù)從業(yè)務(wù)信息平臺(tái)中復(fù)制得到。如：合理用藥監(jiān)管需要對(duì)用藥情況進(jìn)行各種分析，將處方、醫(yī)囑等數(shù)據(jù)復(fù)制到相對(duì)獨(dú)立的監(jiān)管平臺(tái)上。

2.3.3 數(shù)據(jù)集成。對(duì)于涉及多個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的情況，由于其業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)可能來(lái)自不同的廠商，在數(shù)據(jù)能夠利用之前，需要對(duì)來(lái)自異構(gòu)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行集成和規(guī)范化，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)模型。以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為例，其原始數(shù)據(jù)包括微生物檢驗(yàn)結(jié)果、患者生命體征、護(hù)理操作、醫(yī)師用藥、手術(shù)記錄、臨床癥狀等，需要將多個(gè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)抽取、集成、規(guī)范化，建立以醫(yī)院感染監(jiān)控為主題的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)平臺(tái)。

在我院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管信息平臺(tái)設(shè)計(jì)中，是上述三種情況的混合，分別針對(duì)不同的監(jiān)管主題采取了不同的后臺(tái)數(shù)據(jù)處理方式。

2.4 數(shù)據(jù)加工分析

數(shù)據(jù)加工分析就是圍繞醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管主題所包含的質(zhì)量控制規(guī)則，對(duì)業(yè)務(wù)進(jìn)行分析處理，得到所需的質(zhì)量信息。簡(jiǎn)單規(guī)則如：普通會(huì)診24小時(shí)完成、單次用藥不超過(guò)說(shuō)明書劑量；較復(fù)雜的規(guī)則如：預(yù)防性用藥不能聯(lián)合使用抗生素；特別復(fù)雜的規(guī)則如醫(yī)院感染病例的自動(dòng)判別等。監(jiān)管信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)中要提供一定的靈活性，允許監(jiān)管人員根據(jù)需要設(shè)置判斷條件。系統(tǒng)設(shè)計(jì)也要提供較高的智能性，使得判斷更加準(zhǔn)確。如，在感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中除了判斷微生物檢驗(yàn)結(jié)果、體溫指標(biāo)外，還能對(duì)病歷中記錄的患者癥狀進(jìn)行模糊分析，將大大提高判斷的準(zhǔn)確性。

2.5 結(jié)果信息展現(xiàn)

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的主題較多，每個(gè)主題在技術(shù)實(shí)現(xiàn)時(shí)都相對(duì)獨(dú)立，實(shí)現(xiàn)時(shí)間有先后，采用的技術(shù)平臺(tái)也不盡相同。為了給質(zhì)量管理人員提供一個(gè)統(tǒng)一的監(jiān)管平臺(tái)入口，需要把各類監(jiān)管的結(jié)果以統(tǒng)一的方式進(jìn)行呈現(xiàn)。采用WEB瀏覽技術(shù)實(shí)現(xiàn)結(jié)果信息展現(xiàn)和用戶交互是集成監(jiān)管平臺(tái)界面理想的選擇。

3 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管信息平臺(tái)的有效利用

3.1 增強(qiáng)信息化質(zhì)量管理意識(shí)

信息化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理模式的變革，實(shí)現(xiàn)這一變革需要管理人員增強(qiáng)依托信息化手段的質(zhì)量管理意識(shí)。首先，管理人員要密切關(guān)注醫(yī)院信息化的進(jìn)展，了解哪些環(huán)節(jié)的醫(yī)療活動(dòng)已經(jīng)納入到信息系統(tǒng)管理之中，提出醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管主題，規(guī)劃信息采集路徑，引導(dǎo)與驅(qū)動(dòng)監(jiān)管信息化平臺(tái)的建設(shè)。其次，要改變過(guò)去依靠人跑、抽查、上報(bào)的工作習(xí)慣，建立信息化條件下的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作制度與工作流程。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管信息平臺(tái)只能在持續(xù)使用中和新需求驅(qū)動(dòng)下不斷完善與擴(kuò)展。

3.2 抓好原始數(shù)據(jù)質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管信息平臺(tái)能否提供及時(shí)、準(zhǔn)確的監(jiān)管信息關(guān)鍵在于原始業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的質(zhì)量。在信息行業(yè)流傳一句話，“進(jìn)去的是垃圾，出來(lái)的也是垃圾”。如果一線的用戶不能夠按照要求采集業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，則醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管信息本身就沒(méi)有質(zhì)量。以院內(nèi)會(huì)診監(jiān)管為例，必須要求醫(yī)生通過(guò)醫(yī)生工作站申請(qǐng)會(huì)診，承擔(dān)會(huì)診的科室和醫(yī)生也必須通過(guò)信息系統(tǒng)響應(yīng)會(huì)診并記錄會(huì)診結(jié)果，只有這樣管理部門的監(jiān)管才能看到會(huì)診活動(dòng)的實(shí)際情況。這要求管理部門要經(jīng)常監(jiān)督信息系統(tǒng)的使用情況，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。

3.3 建立質(zhì)量信息的反饋機(jī)制

要發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管信息化系統(tǒng)的效益，就要做好質(zhì)量信息的反饋，做到醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的閉環(huán)式管理。質(zhì)量信息的反饋有兩種途徑，一是管理部門以數(shù)據(jù)說(shuō)話，做好醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題講評(píng)。通過(guò)院周會(huì)、科室查房、專題問(wèn)題分析會(huì)等，把質(zhì)量問(wèn)題與相關(guān)科室與人員見(jiàn)面，真正起到改進(jìn)管理的作用。二是通過(guò)信息化手段，把管理人員和信息系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題反饋給相關(guān)責(zé)任人。例如，病案質(zhì)量問(wèn)題、疑似感染的病例直接通過(guò)醫(yī)生工作站反饋給責(zé)任醫(yī)師，直接干預(yù)到醫(yī)療過(guò)程中。

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