語(yǔ)后聾患者人工耳蝸植入后短期內(nèi)失匹配負(fù)波的表現(xiàn)

陳濤 梁茂金 鄭億慶 李湘輝 黃秋紅 張雪媛 張志鋼 陳穗俊

1 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻咽喉科（廣州 510120）

人工耳蝸植入（CI）作為治療重度和極重度感音神經(jīng)性聾的有效手段，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。語(yǔ)后聾患者聽(tīng)力喪失前聽(tīng)覺(jué)中樞已經(jīng)發(fā)育完善，人工耳蝸植入后，耳蝸神經(jīng)受到人工耳蝸電極的有效刺激并將其傳入聽(tīng)覺(jué)中樞，但這種刺激與聽(tīng)力喪失前正常的聽(tīng)覺(jué)刺激存在差異有關(guān)。其聽(tīng)覺(jué)中樞的再發(fā)育情況，聽(tīng)覺(jué)中樞的發(fā)展、重塑、以及再認(rèn)識(shí)是如何產(chǎn)生的相關(guān)研究還比較少，而通過(guò)對(duì)語(yǔ)后聾人工耳蝸植入患者聽(tīng)覺(jué)中樞發(fā)育過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可以了解聽(tīng)覺(jué)中樞在重新接受外界刺激之后表現(xiàn)出的可塑性，進(jìn)而指導(dǎo)制定康復(fù)計(jì)劃［1］。近年來(lái)，失匹配負(fù)波（mismatch negativity，MMN）常用于聽(tīng)覺(jué)中樞功能評(píng)估，逐漸應(yīng)用于兒童聽(tīng)閾評(píng)估、中樞聽(tīng)覺(jué)處理評(píng)估和聽(tīng)覺(jué)中樞發(fā)育評(píng)估方面［2］，以及純音聽(tīng)閾正常的言語(yǔ)交流障礙患者中樞處理能力的研究［3］。本研究擬通過(guò)對(duì)語(yǔ)后聾CI患者行MMN檢查，探討CI患者M(jìn)MN特點(diǎn)及聽(tīng)覺(jué)中樞的再發(fā)育情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象為2010年5月～2011年4月到中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院就診的6例語(yǔ)后聾人工耳蝸植入患者，排除聽(tīng)神經(jīng)病、精神發(fā)育遲滯和伴隨其他系統(tǒng)嚴(yán)重軀體疾病的患者。均為單側(cè)人工耳蝸植入，年齡12～40歲，男3例，女3例；左側(cè)植入4例，右側(cè)植入2例；聽(tīng)力喪失時(shí)間為2～10年；術(shù)前純音測(cè)聽(tīng)及ABR檢查均提示極重度感音神經(jīng)性聾；術(shù)前ERP檢查未引出MMN，詳細(xì)資料見(jiàn)表1。正常對(duì)照組6例，男3例，女3例，年齡18～35歲，檢查鼓膜完整，鼓室無(wú)積液，純音測(cè)聽(tīng)示雙耳聽(tīng)力正常。

表1 6例語(yǔ)后聾CI患者一般資料

1.2 方法 語(yǔ)后聾人工耳蝸患者分別于開(kāi)機(jī)時(shí)及開(kāi)機(jī)后1、3、6個(gè)月行MMN檢查，正常對(duì)照組作一次檢查。

1.2.1 MMN檢查及記錄 使用EGI公司的128導(dǎo)GeoSource腦電儀（包括Eprime 2.0實(shí)驗(yàn)呈現(xiàn)軟件，Net Station記錄系統(tǒng)）行 MMN檢查。測(cè)試在聲電屏蔽室內(nèi)進(jìn)行。大齡兒童及成人能配合者采取坐位，保持清醒，睜眼看無(wú)聲電影，避免注意刺激聲，減少眨眼及軀體活動(dòng)。按EGI公司的網(wǎng)狀電極帽使用手冊(cè)戴好128導(dǎo)電極帽，檢測(cè)電極與皮膚間阻抗＜4kΩ，參考電極放置于人工耳蝸對(duì)側(cè)耳乳突，眼電活動(dòng)通過(guò)腦電記錄在聲場(chǎng)中進(jìn)行，背景噪聲≤20dB；純音刺激信號(hào)通過(guò)揚(yáng)聲器給出，給聲強(qiáng)度為85dB SPL；雙側(cè)揚(yáng)聲器與人工耳蝸患者連線(xiàn)交角成90°，放置位置與測(cè)試耳同高，距離測(cè)試耳110cm。

采用經(jīng)典的oddball刺激，在隔聲室內(nèi)，用1 000Hz純音作為標(biāo)準(zhǔn)刺激，呈現(xiàn)率85%，1 500Hz純音作為變異刺激，呈現(xiàn)率15%，純音持續(xù)時(shí)間50 ms，上升下降時(shí)間分別是10ms，激間間隔是900 ms，偽隨機(jī)給聲，每部分500次，大概率事件是425個(gè)，小概率事件是75個(gè)，在每一個(gè)部分之間有2分鐘的休息時(shí)間。

對(duì)記錄到的EEG數(shù)據(jù)用Net Station分析系統(tǒng)離線(xiàn)分析，按濾波（0.1～30Hz）、腦電分段（epoch，－100ms至＋600ms）、去除偽跡（眼動(dòng)、睜眼）、去除壞電極、疊加平均、選擇對(duì)側(cè)乳突作參考電極、基線(xiàn)校正及差異波計(jì)算八個(gè)步驟順序分析。

1.2.2 MMN判斷標(biāo)準(zhǔn) ①標(biāo)準(zhǔn)刺激和變異刺激有效刺激疊加率在80%以上；②變異刺激與標(biāo)準(zhǔn)刺激之差成為變異波（圖1）：在100～300ms之間最大負(fù)波（圖中箭頭所示），且成片出現(xiàn)，或者是標(biāo)準(zhǔn)刺激N1之后的最大負(fù)波。由兩名研究人員共同讀取數(shù)據(jù)。

圖1 MMN波形判斷

圖2 典型病例人工耳蝸植入后開(kāi)機(jī)后不同時(shí)期MMN

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件，對(duì)兩組MMN潛伏期和波幅結(jié)果行配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 語(yǔ)后聾CI患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MMN的引出率 CI組術(shù)后開(kāi)機(jī)時(shí) MMN的引出率為50%（3／6），低于正常對(duì)照組100%；CI組開(kāi)機(jī)后1、3、6個(gè)月引出率均為100%（6／6）。圖2為1例患者不同時(shí)間點(diǎn)的MMN波形。

2.2 CI組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MMN與正常對(duì)照組比較 6例語(yǔ)后聾CI患者開(kāi)機(jī)時(shí)、開(kāi)機(jī)后1、3及6個(gè)月MMN與正常對(duì)照組比較見(jiàn)表2，可見(jiàn)，CI組開(kāi)機(jī)時(shí)、開(kāi)機(jī)后1個(gè)月MMN潛伏期較正常對(duì)照組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為P＝0.001，P＝0.044）；開(kāi)機(jī)后3、6個(gè)月潛伏期與正常對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.716，P＝0.357）。開(kāi)機(jī)時(shí)、開(kāi)機(jī)后1個(gè)月和3個(gè)月MMN潛伏期逐漸縮短，開(kāi)機(jī)后3個(gè)月和開(kāi)機(jī)后6個(gè)月潛伏期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

MMN波幅不服從正態(tài)分布，故采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，CI組開(kāi)機(jī)時(shí)、開(kāi)機(jī)后1、3、6個(gè)月波幅分別與正常對(duì)照組比較，P值分別為1.000、0.463、0.344、0.400；開(kāi)機(jī)后1月和開(kāi)機(jī)時(shí)比較，Z＝－5.35，P＝5.93；開(kāi)機(jī)后3個(gè)月與開(kāi)機(jī)后1個(gè)月比較，Z＝－1.05，P＝0.917，開(kāi)機(jī)后6個(gè)月與開(kāi)機(jī)后3個(gè)月比較，Z＝－6.77，P＝0.498，波幅變化無(wú)明顯規(guī)律。

表2 CI組不同時(shí)間點(diǎn)及正常對(duì)照組MMN潛伏期（ms）及波幅（mV）比較（±s）

表2 CI組不同時(shí)間點(diǎn)及正常對(duì)照組MMN潛伏期（ms）及波幅（mV）比較（±s）

注：＊與正常對(duì)照組比較，P＜0.05；△與開(kāi)機(jī)時(shí)比較，t＝4.661，P＜0.05；＃與開(kāi)機(jī)1個(gè)月比較，t＝3.997，P＜0.001

CI組開(kāi)機(jī)時(shí) 3 230.67±15.50＊ －2.53±3.09開(kāi)機(jī)后1個(gè)月 6 197.00±53.72＊△ －1.60±1.15開(kāi)機(jī)后3個(gè)月 6 136.00±31.71＃ －1.83±0.96開(kāi)機(jī)后6個(gè)月 6 132.17±9.41 －1.31±1.38正常對(duì)照組

3 討論

事件相關(guān)電位（event－related potentials，ERP）是一種無(wú)損傷的評(píng)價(jià)腦認(rèn)知功能的手段，外界刺激作用于感覺(jué)系統(tǒng)或者腦的某一部位，在給予刺激或撤銷(xiāo)刺激時(shí)，在腦區(qū)所引起的電位變化可連續(xù)、精確地監(jiān)測(cè)大腦對(duì)刺激與反應(yīng)的加工過(guò)程，具有高時(shí)間分辨率的特點(diǎn)，其精確度可達(dá)到毫秒級(jí)。事件相關(guān)電位包括 MMN、P1、N1、P2、N2、P300、N400等，其中，MMN屬于內(nèi)源性聽(tīng)覺(jué)事件相關(guān)電位的一個(gè)成份，是一系列重復(fù)的、性質(zhì)相同的“標(biāo)準(zhǔn)刺激”中具有任何可辨別差異的“變異刺激”誘發(fā)的加工性負(fù)波，這種加工是自動(dòng)的，不受控制，與選擇性注意無(wú)關(guān)，是大腦對(duì)感覺(jué)信息自動(dòng)加工的電生理指標(biāo)［4，5］。MMN的產(chǎn)生機(jī)制有兩種假說(shuō)：不應(yīng)期假說(shuō)和記憶痕跡假說(shuō)，多數(shù)學(xué)者傾向于后者，認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)刺激的多次重復(fù)使其物理特征精確地留在腦內(nèi)成為記憶痕跡，每一個(gè)輸入的聽(tīng)覺(jué)刺激都自動(dòng)與之比較，如果偏差刺激出現(xiàn)在記憶痕跡持續(xù)時(shí)間（5～15s）內(nèi)，就會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)失匹配加工過(guò)程，產(chǎn)生MMN。MMN有兩個(gè)特點(diǎn)：第一，不受注意力指向的影響，無(wú)需受試者主動(dòng)配合，可在睡眠狀態(tài)記錄到；第二，MMN反映聽(tīng)覺(jué)皮層對(duì)刺激變化的注意前處理能力，它的出現(xiàn)說(shuō)明受試者具有辨別刺激變化的能力，反映大腦皮層對(duì)聲音變化的初級(jí)處理功能。這些特點(diǎn)使MMN成為評(píng)估聽(tīng)覺(jué)中樞發(fā)育過(guò)程的一種手段，也為了解人工耳蝸植入后聽(tīng)覺(jué)中樞的發(fā)育過(guò)程提供了客觀(guān)有效的檢測(cè)方法。

本研究中CI組6例開(kāi)機(jī)時(shí)有3例引出MMN，開(kāi)機(jī)后1個(gè)月，另外3例也引出MMN。文獻(xiàn)報(bào)道語(yǔ)前聾患者人工耳蝸植入術(shù)后MMN誘出時(shí)間一般在開(kāi)機(jī)后3個(gè)月［6］，而本研究中語(yǔ)后聾人工耳蝸植入者M(jìn)MN引出時(shí)間在術(shù)后1月內(nèi)，可見(jiàn)語(yǔ)后聾人工耳蝸植入患者較語(yǔ)前聾人工耳蝸植入患者M(jìn)MN引出時(shí)間早。這是由于語(yǔ)前聾患者既往沒(méi)有聲音輸入刺激，聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)中樞未發(fā)育，人工耳蝸植入后，螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞受到人工耳蝸的電刺激，其聽(tīng)覺(jué)中樞受到刺激后的發(fā)育過(guò)程需要較長(zhǎng)的時(shí)間［7］。而語(yǔ)后聾患者既往有語(yǔ)言基礎(chǔ)，聽(tīng)覺(jué)中樞已經(jīng)發(fā)育，植入人工耳蝸后能很快重新建立起神經(jīng)傳導(dǎo)通路，所以MMN引出時(shí)間相對(duì)較早［8］。但本組語(yǔ)后聾CI患者中有3例開(kāi)機(jī)后1個(gè)月才引出MMN，這3例的聽(tīng)力喪失時(shí)間均為10年，較開(kāi)機(jī)時(shí)即引出MMN的3例長(zhǎng)（平均為4.3年），可能這3例引出 MMN的時(shí)間較遲與聽(tīng)力喪失時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)，因?yàn)槁?tīng)力喪失時(shí)間長(zhǎng)，可產(chǎn)生交叉知覺(jué)模式再認(rèn)識(shí)，致聽(tīng)覺(jué)中樞退化，重塑需較長(zhǎng)時(shí)間。同時(shí)也提示，語(yǔ)后聾患者如果聽(tīng)力喪失時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，語(yǔ)言中樞退化，人工耳蝸植入后效果可能不佳，康復(fù)需較長(zhǎng)時(shí)間。

MMN反映聽(tīng)覺(jué)皮層對(duì)聲刺激變化的注意前處理能力，其潛伏期反映大腦判斷刺激特征是否發(fā)生改變所需的最短時(shí)間，潛伏期縮短可能與言語(yǔ)發(fā)育過(guò)程中中樞可塑性及判斷刺激的能力加強(qiáng)有關(guān)［8］。Shafer等［9］報(bào)道4～7歲兒童隨著年齡增長(zhǎng)，MMN的潛伏期逐漸縮短，并與言語(yǔ)識(shí)別及聽(tīng)覺(jué)發(fā)育密切相關(guān)。Bertoli等［10］發(fā)現(xiàn)老年性聾患者 MMN的波幅降低，潛伏期延長(zhǎng)。本研究發(fā)現(xiàn)語(yǔ)后聾人工耳蝸植入患者開(kāi)機(jī)后3個(gè)月內(nèi)其MMN潛伏期不斷縮短，但開(kāi)機(jī)后3個(gè)月和6個(gè)月MMN潛伏期無(wú)明顯差別，說(shuō)明語(yǔ)后聾患者在植入人工耳蝸后，聽(tīng)覺(jué)中樞重新接受外界聲刺激，開(kāi)始出現(xiàn)反應(yīng)，這段時(shí)期可能是聽(tīng)覺(jué)中樞快速發(fā)展期；而開(kāi)機(jī)3個(gè)月后，MMN潛伏期無(wú)明顯變化，說(shuō)明語(yǔ)后聾CI患者，開(kāi)機(jī)后3個(gè)月內(nèi)是其中樞再認(rèn)識(shí)、重塑和適應(yīng)的過(guò)程，至開(kāi)機(jī)后3個(gè)月逐漸穩(wěn)定下來(lái)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)6例語(yǔ)后聾人工耳蝸植入者聲場(chǎng)測(cè)聽(tīng)聽(tīng)閾達(dá)15～25dB HL，說(shuō)明其言語(yǔ)康復(fù)效果好，也驗(yàn)證了這點(diǎn)。

文獻(xiàn)報(bào)道MMN波幅高低受較多因素影響，波動(dòng)較大，如電極電阻、患者注意狀態(tài)等［4］，本組語(yǔ)前聾CI患者植入后短期內(nèi)MMN波幅變化無(wú)明顯規(guī)律，說(shuō)明該指標(biāo)可能參考價(jià)值不大。

綜上所述，語(yǔ)后聾人工耳蝸植入患者開(kāi)機(jī)后3個(gè)月內(nèi)MMN潛伏期不斷縮短，聽(tīng)覺(jué)中樞敏感性逐漸提高，提示聽(tīng)覺(jué)中樞重塑可能，開(kāi)機(jī)后3個(gè)月時(shí)其聽(tīng)覺(jué)中樞恢復(fù)基本達(dá)正常人水平。

1 McNeill C，Sharma M，Purdy SC.Are cortical auditory evoked potentials useful in the clinical assessment of adults with cochlear implants［J］？Cochlear Implants Int，2009，10：78.

2 梁茂金，鄭億慶.聽(tīng)覺(jué)事件相關(guān)電位在兒童應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2010，18：64.

3 梁茂金，鄭億慶，楊海弟.純音聽(tīng)閾正常的言語(yǔ)交流障礙患者聽(tīng)覺(jué)事件相關(guān)電位分析［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2011，19：431.

4 Duncan CC，Barry RJ，Connolly JF，et al.Event－related potentials in clinical research：guidelines for eliciting，recording，and quantifying mismatch negativity，P300，and N400［J］.Clin Neurophysiol，2009，120：1 883.

5 郭明麗，楊偉炎，王秋菊.失匹配負(fù)波簡(jiǎn)介及其聽(tīng)力學(xué)應(yīng)用前景［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2006，14：141.

6 Singh S，Liasis A，Kaukab R，et al.Event－related potential in pediatric cochlear implant patients［J］.Ear＆Hearing，2004，25：598.

7 Sharma A，Dorman MF，Spahr AJ，et al A sensitive period for the development of the central auditory system in children with cochlear implants：implications for age of implantation［J］.Ear＆Hearing，2002，23：532.

8 Neuman AC.Central auditory system plasticity and aural rehabilitation of adults［J］.Journal of Rehabilitation Research ＆Development，2005，42：169.

9 Shafer VL，Yu YH，Datta H，et al Maturation of speech discrimination in 4－to 7－yr－old children as indexed by event－related potential mismatch responses［J］.Ear Hear，2010，31：735.

10 Bertoli S，Smurzynski J，Probst R.Temporal resolution in young and elderly subjects as measured by mismatch negativity and a psychoacoustic gap detection task［J］.Clin Neurophysiol，2002，113：396.