崔殿超 趙玉彪 于慶增

北京京煤集團總醫(yī)院麻醉科，北京 102300

硅沉著病患者行人工股骨頭置換術(shù)麻醉方法體會

崔殿超 趙玉彪 于慶增

北京京煤集團總醫(yī)院麻醉科，北京 102300

目的探討全身麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉在硅沉著病患者人工股骨頭置換術(shù)中的臨床對比。 方法對2008年1月～2012年3月在本院行人工股骨頭置換手術(shù)的硅沉著病患者135例采用全麻和連續(xù)硬膜外麻醉兩種麻醉方式的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果兩種麻醉方式均能順利完成手術(shù)，兩組間麻醉效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)中收縮壓和舒張壓均較術(shù)前顯著下降（P<0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 老年硅沉著病患者行人工股骨頭置換術(shù)中應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉和全麻都是安全的，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇麻醉方式，以實現(xiàn)最佳的麻醉治療效果。

硅沉著病；人工股骨頭置換術(shù)；麻醉；體會

北京京西地區(qū)煤礦較多，很多煤礦職工患有硅沉著病，這些患者目前大多進入老齡化，因股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)。現(xiàn)回顧性分析2008年1月～2012年3月硅沉著病患者135例行人工股骨頭置換術(shù)的麻醉方法，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均為男性，為2008年1月～2012年3月因股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)的硅沉著病的患者，共135例，年齡 69～88 歲，平均（76.3±4.3）歲。 心電圖示心動過緩、房性期前收縮、心房顫動、室性期前收縮、心肌缺血改變105例，合并有原發(fā)性高血壓82例，合并糖尿病36例。根據(jù)麻醉方法隨機分為兩組，全麻組（A組）58例和硬膜外組（B組）77例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前完善各項常規(guī)檢查，對患者的全身情況進行綜合評價。積極治療患者的并發(fā)癥，盡量將患者的重要臟器功能和生理指標(biāo)調(diào)整至接近正常水平，并積極控制感染，給予化痰、止咳、平喘，每日低流量吸氧，術(shù)前血氧飽和度達到90%以上。待病情穩(wěn)定能耐受手術(shù)后進行手術(shù)治療，一般均在2～3 d后完成此項工作，患者安排手術(shù)治療。

1.2.2 麻醉方法 兩組患者均無硬膜外麻醉及全麻禁忌證?；颊哌M入手術(shù)間后，常規(guī)開放外周靜脈，吸氧，監(jiān)測患者的生命體征指標(biāo)，主要包括心電圖、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等。A組患者采用全麻誘導(dǎo)后經(jīng)口明視下氣管插管后接麻醉機、呼吸機，麻醉機參數(shù)設(shè)置為潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12/min，結(jié)合患者術(shù)中PetCO2參數(shù)進行調(diào)整，采用丙泊酚及瑞芬太尼持續(xù)泵入維持麻醉，手術(shù)結(jié)束后停止用藥，待患者恢復(fù)自主呼吸，神志清醒，能完成指令性動作后，拔除氣管導(dǎo)管。B組患者采用連續(xù)硬膜外麻醉穿刺，于L2～3進行麻醉穿刺操作，穿刺成功后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm，患者平臥位后給予2%鹽酸利多卡因3 mL，觀察5～7 min患者無異常主訴，測患者麻醉平面，根據(jù)情況追加1.5%鹽酸利多卡因3～7 mL，控制麻醉平面在T10以下，達到滿意麻醉效果后開始手術(shù)，術(shù)中每隔30～40分鐘追加1.5%鹽酸利多卡因4 mL維持麻醉，術(shù)畢拔除硬膜外導(dǎo)管?；颊咝g(shù)中收縮壓低于術(shù)前基礎(chǔ)值80%為低血壓，低于基礎(chǔ)值70%（＞80 mm Hg）則為嚴(yán)重低血壓，給予靜注麻黃堿5 mg處理，2 min后效果不明顯則再給予麻黃堿處理，至血壓恢復(fù)正常；心率低于55/min為心動過緩，分次給予阿托品0.25 mg靜脈注射直至患者心率到60/min左右。

1.3 觀察指標(biāo)

持續(xù)監(jiān)測患者麻醉前后血流動力學(xué)的波動變化，包括血壓、心率、血氧飽和度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組間麻醉效果均達到Ⅰ～Ⅱ級，效果滿意，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組收縮壓和舒張壓均較術(shù)前顯著下降（P<0.05），術(shù)后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。詳見表1。

表1 兩組麻醉前后血流動力學(xué)的比較（±s）

表1 兩組麻醉前后血流動力學(xué)的比較（±s）

組別 時間 心率（/min）SpO2（%）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）A組B組麻醉前麻醉后麻醉前麻醉后96.0±5.4 82.0±4.7 88.0±3.6 80.0±4.5 96.0±1.2 99.0±0.5 97.0±0.8 96.0±0.6 140±28 120±12 138±26 130±26 90±17 85±11 88±22 83±16

3 討論

硅沉著病患者典型病理改變?yōu)榉伍g質(zhì)彌漫性煤塵沉積和煤塵灶的形成，可導(dǎo)致彌漫性肺間質(zhì)纖維化及彌漫性灶周肺氣腫；病變進一步發(fā)展出現(xiàn)進行性大塊纖維化或由很多煤矽結(jié)節(jié)融合而成的結(jié)節(jié)融合塊，多分布于兩肺上部[1]。硅沉著病是一種緩慢發(fā)展的疾病，一旦確診，患者的年齡均較大。這類患者因年齡較大，肺功能較差，常反復(fù)發(fā)作，預(yù)后差，且伴有很多并發(fā)癥，各種臟器功能不全，機體的防御功能低下，麻醉風(fēng)險較大。患者發(fā)生股骨頸骨折后希望早期進行手術(shù)，減少因為疾病導(dǎo)致長期臥床帶來并發(fā)癥的影響。因此，術(shù)前調(diào)整患者的重要臟器功能和生理指標(biāo)的時間有限，麻醉的選擇既要考慮患者的麻醉質(zhì)量，又必須要求對患者的循環(huán)、呼吸影響小，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

全身麻醉能夠能降低患者麻醉手術(shù)帶來的精神創(chuàng)傷，鎮(zhèn)痛完善，麻醉效果滿意，且有利于術(shù)中患者呼吸和循環(huán)的管理，因此成為手術(shù)醫(yī)生及患者的首選麻醉方式。但硅沉著病患者常合并心肺功能疾病，心肺功能代償受限，多合并肺部感染，支氣管炎等疾病，全麻氣管插管、拔管刺激可以引起機體應(yīng)激的反應(yīng)，大量的兒茶酚胺被釋放，因而引起嚴(yán)重的心血管反應(yīng)，導(dǎo)致患者的血壓增高、心率增快，血流動力學(xué)波動劇烈，極易導(dǎo)致心腦血管意外；患者的肺功能差，呼吸系統(tǒng)疾病較多，全麻拔管后因呼吸道的刺激導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病增加，患者因術(shù)后疼痛不愿意咳嗽、臥床又增加了肺部感染的概率；同時，高齡患者對全身麻醉藥物耐受性差，代謝緩慢，術(shù)畢易發(fā)生蘇醒延遲，術(shù)后譫妄發(fā)生率也增加[2]。而全麻的維持依靠靜脈藥物較多，老年人藥物代謝緩慢，手術(shù)后會出現(xiàn)藥物殘余問題，在一定的時間內(nèi)患者會出現(xiàn)再次入睡和呼吸抑制等異常狀況，不利于老年患者的病情恢復(fù)，嚴(yán)重的會導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸衰竭；硅沉著病患者肺功能較差，更會發(fā)生此類情況。瑞芬太尼屬于μ阿片受體激動劑的一種，其在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中是全新的麻醉鎮(zhèn)痛藥物，在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方面作用顯著，而分子中帶有酯鍵，療效迅速，一般通過血液和組織中的非特異性酯酶水解代謝，其作用時間短、效果好，不會過度依靠肝腎功能，運用于老年患者能維持器官功能的正常[3]。瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚可發(fā)揮出自己的獨特優(yōu)勢，在減少藥物用量的同時維持療效。因而，手術(shù)操作時麻醉效果穩(wěn)定，血流動力學(xué)正常，手術(shù)結(jié)束后不會出現(xiàn)太多的并發(fā)癥[4]，是非常適合高齡硅沉著病患者全麻的藥物選擇。全麻術(shù)畢拔管，因為機體的應(yīng)激反應(yīng)有引起患者心血管意外發(fā)生的可能性，因此要小心謹(jǐn)慎，避免患者發(fā)生自發(fā)性氣胸等并發(fā)癥。硅沉著病患者肺功能差，術(shù)畢回病房要霧化吸入，鼓勵患者排痰，減少患者肺部感染的概率，避免墜積性肺炎的發(fā)生。

高齡患者在脊柱解剖上出現(xiàn)很多特點，如骨質(zhì)增生、棘間韌帶鈣化等，給硬膜外穿刺帶來很多困難，有時候正入法很難穿刺成功，這時候可以考慮采用側(cè)入法來實施麻醉穿刺。硬膜外麻醉有保持生理功能穩(wěn)定、康復(fù)快速、并發(fā)癥少、藥量控制好、便于鎮(zhèn)痛等優(yōu)點[5]。此外，因藥物用量較少，血漿的局麻藥濃度低，使得局麻藥給心血管及神經(jīng)系統(tǒng)帶來的損傷減輕，其術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥、深靜脈血栓的次數(shù)要少于全身麻醉[6]。對于下腹部或下肢的手術(shù)，由于硬膜外麻醉可減少術(shù)中滲血，且術(shù)后肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓的發(fā)生率比全身麻醉低，在老年人人工股骨頭置換手術(shù)中，首選硬膜外麻醉[7]，阻滯平面在T10以下即可很好地滿足此類手術(shù)的需要，并對高齡患者的循環(huán)影響較小[8]，因此非常適用老年硅沉著病患者行人工股骨頭置換手術(shù)的麻醉。但是老年人硬膜外穿刺困難，穿刺操作要小心謹(jǐn)慎，避免發(fā)生椎管內(nèi)麻醉，因此應(yīng)根據(jù)具體情況具體操作，不要給患者身心帶來更大程度的損傷，必要時可用改用全麻來保證手術(shù)的進行。

老年硅沉著病患者因為其自身的心肺功能特點，給人工股骨頭置換術(shù)的麻醉操作及麻醉選擇帶來很多的不利條件。只要術(shù)前認(rèn)真調(diào)整患者的重要臟器功能和生理指標(biāo)，充分做好術(shù)前評估及術(shù)前準(zhǔn)備，進行術(shù)前分析，擬定好適合患者自身的麻醉方案，在保障患者生命安全的前提下，兩種麻醉方法均可以根據(jù)臨床情況選擇使用，取得滿意的麻醉效果。

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Experience on anesthetic methods of artificial femoral head replacement in patients with silicosis

CUI Dianchao ZHAO Yubiao YU Qingzeng
Department of Anesthesiology,Beijing Coal Group General Hospital,Beijing 102300,China

Objective To discuss the clinical comparison on general anesthesia and continuous epidural anesthesia in patients with silicosis treated by artificial femoral head replacement.Methods One hundred and thirty five patients with silicosis treated by artificial femoral head replacement in our hospital from January 2008 to March 2012 were given general anesthesia and continuous epidural anesthesia,and the clinical data of them were retrospectively analyzed.Results All patients treated by two anesthesia methods underwent the operation successfully,there was no significant difference between two groups′anesthesia effect(P>0.05);Intraoperative systolic blood pressure and diastolic blood pressure of two groups were significantly reduce compared with before operation (P<0.05),there was no significant difference between the two groups(P>0.05).Conclusion Application on general anesthesia and continuous epidural anesthesia in patients with silicosis treated by artificial femoral head replacement is safe;anesthesia method should be chosen according to the specific circumstance of patients in order to achieve the best effect.

Artificial femoral head replacement;Anesthesia;Silicosis;Experience

R614

A

1674-4721（2012）08（b）-0138-02

2012-07-05 本文編輯：陳 俊）