張 印 劉翠青 徐靜華 廣東惠陽三和醫(yī)院消化內(nèi)科 516211

上消化道出血為消化內(nèi)科常見急癥，其發(fā)病率高、病情變化較大，如不及時止血，常危及生命。上消化道出血絕大多數(shù)通過胃鏡可明確出血原因［1］。急診胃鏡明確病因并行內(nèi)鏡下止血治療已成為治療非靜脈曲張性上消化道出血的首選方法［2］。我科采用內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療急性非靜脈曲張性上消化道出血患者35例，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月－2011年12月，我科對急診及住院的35例急性非靜脈曲張性上消化道出血患者行鈦夾治療，其中男25例，女10例，年齡21～80歲，平均年齡48歲。胃潰瘍5例，十二指腸潰瘍出血9例，Dieulafoy病出血12例（其中1人1年內(nèi)2次出血），殘胃吻合口出血2例，胃底息肉切除術(shù)后殘端出血2例，賁門黏膜撕裂出血5例，全部為活動性出血，10例為涌血，25例為滲血。

1.2 器械 Olympus GIF－260電子胃鏡，Olympus鈦夾推送器 HX－5LR－1及鈦夾 MAJ－459。

1.3 方法 首先安裝好金屬鈦夾，并旋轉(zhuǎn)測試方向，內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)出血灶后，用8‰去甲腎上腺素生理鹽水沖洗，充分暴露出血灶。經(jīng)鉗道插入已安裝好的鈦夾置放操作器，推出金屬鈦夾，使金屬夾開放最大，并調(diào)整夾子方向，將金屬夾對準(zhǔn)出血灶，垂直頂上出血灶兩側(cè)黏膜加壓后收緊鈦夾，聽到咔嚓聲，退出鈦夾置放操作器。觀察出血情況，根據(jù)出血情況決定是否再上金屬鈦夾。所有病例在鈦夾治療后觀察5min，確定無活動性出血后拔鏡，結(jié)束治療。

2 結(jié)果

35例患者經(jīng)內(nèi)鏡金屬鈦夾止血治療，34例即止血（97.1%），1例考慮胃潰瘍癌變出血，因潰瘍邊緣組織僵硬，鈦夾無法夾住，平行夾住后出血未停止，行注射治療后轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)，術(shù)后病理證實胃腺癌。1例殘胃吻合口出血放置2枚鈦夾后出血停止，隔天后分別2次出血，又分別放入2枚鈦夾出血停止，至今未再出血。34例患者無并發(fā)癥發(fā)生，2～4周復(fù)查鈦夾脫落，病灶愈合。

3 討論

金屬鈦夾止血的機(jī)理同外科血管縫合或結(jié)扎相同，是一種物理性機(jī)械方法。其治療最大的優(yōu)點是止血效果肯定，尤其是當(dāng)有活動性噴射性小動脈出血時，止血效果立竿見影［3］。研究證明鈦夾治療比注射治療止血更確切（86.5%∶75.4%），與熱凝治療止血療效相似（81.5%∶81.2%）［4］。由于鈦夾對組織損傷小，鉗夾后不易脫落，故再出血率低。Chou等報道鈦夾止血再出血率低于注射止血術(shù)［5］。

我院應(yīng)用鈦夾治療消化道出血35例，及時止血率97.1%。1例因潰瘍周邊組織僵硬，鈦夾無法夾住而導(dǎo)致治療失敗。1例殘胃吻合口出血，因黏膜糜爛性滲血，鉗夾后出血停止沖洗后未見出血，術(shù)后1d后和2d后再次出血，反復(fù)沖洗找到出血灶后再次用鈦夾止血。筆者體會：（1）本治療主要在非靜脈曲張性上消化道出血后緊急內(nèi)鏡檢查術(shù)中使用，應(yīng)盡可能保證視野清晰，治療前用8‰去甲腎上腺素鹽水或凝血酶鹽水充分沖洗病灶充分暴露出血病灶，以利于明確出血部位及性質(zhì)，并合理做出選擇。（2）治療前測試鈦夾是否安裝好，并旋轉(zhuǎn)鈦夾測試方向。（3）鉗夾出血灶前鈦夾必須完全張開，鈦夾必須與出血部位垂直，并能頂住出血灶兩側(cè)黏膜，使出血灶在中間。如位置不合適，可旋轉(zhuǎn)鈦夾，調(diào)整至最佳。鈦夾放置后應(yīng)垂直于黏膜上，否則易脫落可再次出血。

金屬鈦夾止血術(shù)的注意事項：（1）手術(shù)前應(yīng)充分了解出血的解剖位置、組織學(xué)類型、病變性質(zhì)以及患者情況，準(zhǔn)備足夠數(shù)量的鈦夾；（2）鈦夾平均留置時間為9d，24h內(nèi)脫落可能導(dǎo)致再出血；（3）若病灶發(fā)生細(xì)菌感染，鈦夾可加重感染程度或延長感染時間，所以術(shù)后常規(guī)使用抗生素3d；（4）出血部位較深的患者應(yīng)用鈦夾夾閉后若出現(xiàn)腹痛，應(yīng)警惕穿孔；（5）安置的鈦夾未脫落前不能接受MRI檢查。（6）術(shù)后禁食24h，以免進(jìn)食后胃蠕動增強(qiáng)，導(dǎo)致夾子脫落。

總之，目前經(jīng)內(nèi)鏡金屬鉗夾術(shù)已成為公認(rèn)的非靜脈曲張上消化道急性出血的首選治療方法［6］。郭世斌等［7］報道經(jīng)內(nèi)窺鏡金屬夾鉗夾術(shù)治療上消化道出血的即時止血率達(dá)100%。由于直視操作，可根據(jù)病灶性質(zhì)確定使用鈦夾數(shù)量，治療前后均用生理鹽水沖洗以明確鉗夾位置及治療效果。金屬鈦夾止血術(shù)主要應(yīng)用于為直徑2～3mm的出血血管，最初作為消化性潰瘍和消化道息肉切除后出血的治療方法，現(xiàn)也用于治療賁門黏膜撕裂、Dieulafoy病和十二指腸憩室出血［7］，賁門黏膜撕裂合并食管穿孔的患者應(yīng)用鈦夾夾閉病灶可同時發(fā)揮止血和封閉穿孔的雙重作用［8］。筆者曾對2例食管靜脈曲張破裂出血套扎時皮圈脫離出血患者，用鈦夾鉗夾止血也獲得成功。

金屬鈦夾止血術(shù)不適合癌性潰瘍血管殘端的止血，這與病變部位組織脆弱、止血夾易脫落有關(guān)，亦不適合十二指腸球腔狹小變形的出血，這與出血視野不能充分暴露、鈦夾不能完全打開有關(guān)。彌漫性黏膜出血也不適合鈦夾止血。殘端血管位于病變中央且面積＞3cm2的消化性潰瘍和出現(xiàn)嚴(yán)重組織壞死的出血，鈦夾止血效果欠佳，即使勉強(qiáng)夾住也易因過早脫落而復(fù)發(fā)。如鉗夾過淺則由于潰瘍面多為壞死組織物而缺乏支撐，易出現(xiàn)近期再出血；鉗夾過深則有發(fā)生潰瘍穿孔的危險，把握合適的尺度至關(guān)重要。對潰瘍大、穿孔合并出血及彌漫性黏膜出血者，盡量改用其他止血辦法。

內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療非靜脈性急性上消化道出血，即時止血率高、安全并且無明顯并發(fā)癥，操作簡單，是一種簡便有效的治療有效手段之一，與其他止血方法比較，特點及優(yōu)勢均十分明顯，值得臨床推廣。但要選擇相應(yīng)的適應(yīng)證，由有經(jīng)驗的內(nèi)窺鏡醫(yī)師與護(hù)士熟練操作、密切配合，才能充分發(fā)揮其優(yōu)勢。

［1］ 孫曉紅，張滿英，崔莉，等.上消化道出血急診胃鏡檢查322例分析〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，4（21）：115.

［2］ Fred E Silverstein，Guido NJ Tytgal.胃腸道內(nèi)窺鏡檢查學(xué)〔M〕.第3版.天津：天津科技翻譯出版公司，2003：129－130.

［3］ 李聞，鐘尚志.急診內(nèi)鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血〔J〕.中國消化內(nèi)鏡，2007，1（3）：56.

［4］ 劉潤皇，姚欣，楊云生.消化性潰瘍出血內(nèi)鏡治療的評價〔J〕.中國消化內(nèi)鏡，2007，1（4）：2－3.

［5］ Chou Yc，Hsu PI，Lai KH，et al.A Prospective，randomized trial of endoscopic hemoclip placement and distilled water injection for treatment of high－risk bleeding ulcers〔J〕.Gastrointest－Endosc，2003，57（3）：324－328.

［6］ Raju GS，Gajula L.Endoclips for GI endoscopy〔J〕.Gastrointest Endosc，2004，59（2）：267－269.

［7］ 郭世斌，譚育紅，馬靜.經(jīng)內(nèi)窺鏡金屬夾鉗夾術(shù)治療上消化道出血〔J〕.中國內(nèi)窺鏡雜志，2002，8（10）：31－32.

［8］ Hurlstone DP.Successful endoscopic haemoclipping in Mallory－Weiss syndrome with concurrent closure of oesophageal perforation：further prospective evaluation of the technique is required〔J〕.Scand J Gastroenterol，2002，37（7）：866.