我院自成立創(chuàng)傷性骨科10年來，收治急性腰椎骨折手術(shù)160例，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，麻醉醫(yī)師除常規(guī)麻醉任務(wù)外，還需協(xié)助骨科醫(yī)生積極處理截癱導(dǎo)致的植物神經(jīng)功能紊亂和搶救脊髓功能［1］，術(shù)中需要行控制性降壓以減少出血。并且還需要協(xié)助骨科醫(yī)生術(shù)中喚醒病人以判斷脊髓受損的程度。另外，許多腰椎手術(shù)病人行俯臥位等特殊體位，需要處理體位引起的相關(guān)問題［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組160例，其中男102例，女58例，年齡27～67歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，其中爆裂性骨折37例，壓縮性骨折52例，椎管狹窄伴滑脫20例，合并其他部位外傷：脾破裂7例，骨盆骨折7例［3］，肋骨折血?dú)庑?例，四肢骨折6例，閉合性顱腦損傷3例，并發(fā)性冠心病18例，高血壓19例，截癱3例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前肌注苯巴比妥鈉0.1mg，阿托品0.5mg，對(duì)于疼痛劇烈適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥。入室左橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)動(dòng)脈壓，右頸內(nèi)深靜脈置管測(cè)中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)咪唑安定0.05mg／kg，芬太尼3～4mg／kg，丙泊酚1～2mg／kg，阿曲庫(kù)銨0.6～0.8mg／kg，口腔明視下行氣管插管控制呼吸，潮氣量8～10mg／kg，頻率12～16次／min。分鐘通氣量PET CO235～40mm Hg，麻醉維持丙泊酚3～4mg／（kg·h），阿曲庫(kù)銨0.3～0.5kg／（kg·h），瑞芬太尼2mg加生理鹽水50ml稀釋，持續(xù)泵入，術(shù)中檢測(cè)血壓、心電圖、氧飽和度、PET CO2、動(dòng)脈血?dú)?、CVP，手術(shù)開始后，必要時(shí)行控制性降壓，調(diào)節(jié)麻醉深度，間斷給硝酸甘油2μg／kg，0.3～0.5μg／kg微泵注入。有部分病人一般情況較好的，采用腰硬聯(lián)合麻醉，病人情況較差的采用全麻插管。

2 結(jié)果

160 例病人有123例采用全麻氣管插管，合并氣血胸者先行胸腔閉式引流再行全麻。有37例采用腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)時(shí)間90～270min，麻醉時(shí)間100～300min，術(shù)畢至清醒拔管時(shí)間20～35min，合并內(nèi)臟破裂，四肢骨折，顱腦損傷有傷情的，手術(shù)結(jié)束送至ICU監(jiān)護(hù)室。無1例因麻醉出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

急診腰椎骨折手術(shù)［4］術(shù)前傷情復(fù)雜，首先應(yīng)明確是否合并其他臟器損傷，對(duì)于高位截癱病人，監(jiān)測(cè)生命體征，是否有呼吸功能障礙或行呼吸機(jī)支持呼吸，并監(jiān)測(cè)循環(huán)功能。高位截癱病人入院時(shí)大多處于脊髓休克期，交感神經(jīng)功能下降，而迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，伴有心律慢和低血壓現(xiàn)象。如心律低于55次／min，并伴低血壓，給予阿托品處理，如心律70次／min以上，血壓偏低，可輔助用多巴胺。

急性腰椎骨折手術(shù)體位大多采用后路法俯臥位，因此選擇正確的麻醉方法，是保證病人手術(shù)安全的重要前提。腰椎損傷不管有無截癱均可能存在硬脊膜破裂，注藥后藥液漏至蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。全脊髓麻醉，壓縮性骨折，椎管存在相對(duì)的狹窄和變形，局麻藥異常擴(kuò)散過廣，若加用大劑量輔助藥將嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。

腰椎損傷伴脊髓和神經(jīng)損傷者應(yīng)禁用琥珀膽堿，可引起嚴(yán)重高血鉀癥，至嚴(yán)重心律紊亂，甚至心跳驟停，故宜選用非去極化肌松藥，對(duì)合并有復(fù)合傷、伴有休克的，應(yīng)積極擴(kuò)容糾正休克，有血?dú)庑氐模樽砬跋刃行厍婚]式引流，行骨折內(nèi)固定［5］及椎管探查減壓術(shù)，合并有其他部位外傷時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、出血較多，麻醉醫(yī)師主要是控制病人血壓和保護(hù)凝血功能，減少術(shù)中出血，為外科醫(yī)生創(chuàng)造清晰的手術(shù)視野，利于操作和節(jié)約手術(shù)時(shí)間。

手術(shù)體位需要俯臥位，特殊體位給麻醉者帶來特殊問題，如手術(shù)中口腔分泌物倒流和體位變動(dòng)氣管導(dǎo)管易滑出。因此導(dǎo)管應(yīng)固定好，以防滑出。另外由于俯臥位，致眼壓增高，應(yīng)防止眼睛受壓。總之，腰椎手術(shù)復(fù)雜度和風(fēng)險(xiǎn)的增大也增加了該手術(shù)麻醉管理的難度。麻醉醫(yī)師應(yīng)充分熟悉手術(shù)特點(diǎn)和病人特點(diǎn)，以確保手術(shù)期間病人的安全。

［1］ 勵(lì)建安.脊髓損傷〔M〕.南京：東南大學(xué)出版社，2006：142.

［2］ 劉玉杰，盧氏璧.腰椎間盤手術(shù)后椎間隙感染〔J〕.中華骨科雜志，1996，16（12）：753－756.

［3］ 劉利民，雍宣民，沈惠良.不穩(wěn)定型骨盆骨折外固定技術(shù)的應(yīng)用〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2006，16（1）：10.

［4］ 李薇.骨盆骨折病人的急救與護(hù)理〔J〕.現(xiàn)代護(hù)理，2007，15（19）：91.

［5］ 施杞.骨傷科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.