陳淑敏

（巨野縣人民醫(yī)院 心內(nèi)科，山東 巨野274900）

急性有機磷中毒是基層醫(yī)院經(jīng)常遇到的急癥之一，中毒者可出現(xiàn)煙堿樣、毒蕈堿樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，若不能及時救治，患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。及時清除毒物，減少毒物吸收，盡早使用解毒藥物是提高患者搶救成功率的關鍵。本院總結(jié)臨床工作經(jīng)驗，通過對有機磷農(nóng)藥中毒患者采用現(xiàn)場洗胃、及時使用特效解毒藥物等院前救治措施，取得了一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者20例，其中男8例，女12例；年齡18～62歲，均為口服中毒（包括誤服和自殺），服毒量30～300mL。發(fā)病至就診時間10min至3h。急診120指揮中心接到求救電話后均給予家屬電話指導，囑家屬對患者進行自救，神志清楚且能合作者口服溫水，用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐。急救人員在求救后10～30min內(nèi)趕至現(xiàn)場施救。其中2例服毒后3h求救的患者，因服毒量大，中毒時間長，在醫(yī)務人員到達現(xiàn)場前，因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡；其余18例經(jīng)及時現(xiàn)場急救后，迅速送至醫(yī)院繼續(xù)住院治療。

1.2 急救措施

1.2.1 及時終止毒物接觸

醫(yī)務人員到達現(xiàn)場后，明確中毒病史，立即脫去污染的衣服，迅速用溫水或肥皂水（敵百蟲中毒禁用）清洗皮膚和毛發(fā)上的毒物，檢查患者神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓及心率。對清醒且能合作的患者立即讓其飲水200～300mL，然后輕輕刺激咽喉使其嘔吐，如此反復進行，直到嘔出清亮的胃內(nèi)容物為止。但昏迷、驚厥、休克狀態(tài)、無嘔吐反射者禁用此法。針對昏迷、呼吸困難的患者，首先行氣管插管，后在喉鏡下插入胃管，在保持呼吸道通暢的情況下，用50mL注射器先抽吸胃液，再用大量清水多次洗胃。洗胃是搶救成功的重要因素，特別是口服毒物1h以內(nèi)者，因為口服大劑量有機磷農(nóng)藥5～10min后出現(xiàn)癥狀，且癥狀逐漸加重，而抗毒藥物的解毒作用是有一定限度的。所以洗胃越早、越徹底，毒物吸收越少。在上述操作過程中，注意保留胃管，記錄好出入量。密切觀察患者病情變化，在維持生命體征穩(wěn)定的情況下，迅速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院進行正規(guī)治療。

1.2.2 膽堿酯酶復能劑和膽堿受體阻斷劑的應用

膽堿酯酶復能劑和膽堿受體阻斷劑是有機磷中毒的特效解毒劑，中毒早期，聯(lián)合應用才能取得更好療效，在洗胃前使用效果更佳。到達中毒現(xiàn)場后，根據(jù)患者的病史和煙堿樣、毒蕈堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，首先給予一定劑量的膽堿受體阻斷劑阿托品、膽堿酯酶復能劑氯磷定，同時快速進行洗胃。本組18例患者均靜脈應用阿托品，其中2例服毒量大者首劑10mg，其余16例首劑5mg，10～15min后，根據(jù)病情再重復使用。應用過程中注意觀察患者面色、瞳孔大小、呼吸、心率等指標，根據(jù)患者癥狀及時調(diào)整阿托品用量。同時給予膽堿酯酶復能劑氯解磷定0.5～1.0g肌內(nèi)注射，對于重度中毒患者，首次1～1.5g稀釋后靜注，1h左右酌情減量重復，以后1.5～2.0g加入5%葡萄糖100mL中靜滴，滴速控制在每小時＜0.5g［1］。現(xiàn)在，生理性拮抗劑與中毒酶復能藥組成的復方制劑已經(jīng)在臨床得到應用，國內(nèi)有解磷注射液（每支含阿托品3mg，苯那辛3mg和氯解磷定400mg）。首次劑量：輕度中毒1／2～1支肌注，中度中毒1～2支，重度中毒2～3支，但根據(jù)病情需要，尚需另加氯解磷定［2］。

1.3 對癥治療

洗胃時，患者取左側(cè)臥位，頭低位并轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免洗胃液誤入氣管內(nèi)，調(diào)節(jié)單次灌洗量250～300mL，不宜過多，以免促使毒物進入腸內(nèi)。此過程中注意保持出入液量平衡。在搶救過程中嚴密觀察患者生命體征變化，如有其他不適癥狀，立即進行對癥處理。

1.4 轉(zhuǎn)送途中的嚴密監(jiān)護

搶救后轉(zhuǎn)運回醫(yī)院途中，嚴密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、體溫、血氧飽和度、意識及瞳孔變化，必要時采用氣管插管、機械通氣、吸痰、導尿等措施，根據(jù)病情及時調(diào)整解毒藥物的用量。同時及時與院內(nèi)相關科室聯(lián)系，提前做好進一步洗胃、血液凈化等準備工作。對自殺服毒的患者，做好預見性防護和搶救準備工作。

2 結(jié)果

經(jīng)積極的現(xiàn)場洗胃、催吐、及時地應用復能劑、解毒劑后，16例患者經(jīng)院前救治及進一步的住院輸液治療，于8～14d后痊愈出院。1例因服毒劑量大，搶救過程中出現(xiàn)呼吸衰竭，在上述治療措施的基礎上，采用氣管插管、機械通氣后癥狀好轉(zhuǎn)，18d后痊愈出院。1例中毒癥狀消失后2周出現(xiàn)遲發(fā)性腦病，遺留下肢癱瘓。

3 討論

院前急救是有機磷農(nóng)藥中毒救治中最重要的環(huán)節(jié)，其中洗胃是有機磷農(nóng)藥中毒最重要的急救措施，院前洗胃有效阻止毒物進一步吸收，為院內(nèi)救治奠定了基礎。特效解毒藥物是搶救成功的有力保障，搶救過程中要盡早、足量、聯(lián)合、準確地應用阿托品、氯磷定，盡快達到阿托品化。在應用阿托品過程中，要密切觀察患者的瞳孔大小、呼吸、心率、皮膚、顏面、肺部啰音情況，其中最可靠的指標是：口干、皮膚干燥、心率增快至90～100次／min。當病人在用藥過程中出現(xiàn)躁動不安，譫妄，意識障礙加重，體溫＞38℃，心率＞140次／min，或伴有明顯的瞳孔散大，面色緋紅時，要及時減少阿托品用量，適當延長用藥間隔時間［3］。做血液灌流的病人，應注意阿托品不足的體征，因為灌流的同時阿托品也會部分被清除，應適當追加。若出現(xiàn)阿托品中毒，最好不用對抗劑，適當補液，促排泄，必要時血液凈化為上策。近年來，新的膽堿受體阻斷劑鹽酸戊乙奎醚已應用于臨床，與阿托品相比，其有效劑量小，作用時間長，不良反應少，對中樞和外周神經(jīng)膽堿能M 和N 受體均具有較強拮抗作用等特點［2］。毒物引起的肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭是急性有機磷中毒死亡的主要原因［2］，對呼吸衰竭的中毒患者應及時進行氣管插管，并根據(jù)病情及時有效地進行機械通氣。在保證呼吸通暢的基礎上迅速進行洗胃治療。

總之，急性有機磷農(nóng)藥中毒病情危重，病情變化快，死亡率高，搶救應準確、及時、爭分奪秒。在院前急救中，及時、徹底地洗胃是搶救成功的關鍵，及時、合理地應用解毒藥物是搶救成功的核心。因此要求院前急救醫(yī)護人員必須有良好的心理素質(zhì)，敏捷的思維判斷能力，嫻熟的急救操作技術，能夠?qū)颊咦鞒鰷蚀_判斷，并迅速制定出較完善的搶救方案，為院內(nèi)急救贏得寶貴的時間，從而提高患者搶救成功率。

［1］ 張愛知，馬伴吟.實用藥物手冊［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2002：574.

［2］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：930，960.

［3］ 史若飛.急診急救與重癥監(jiān)護［M］.鄭州：鄭州大學出版社，2003，1：239.