盧偉堅(jiān)

（賀州市昭平縣人民醫(yī)院，廣西 賀州546800）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）其手術(shù)適應(yīng)證［1］目前已逐漸放寬并成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一。本文主要以108例老年急性膽囊炎手術(shù)治療患者為研究對象，通過對患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)和通過針對性觀察，為進(jìn)一步做好復(fù)雜膽囊腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用工作提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用單純隨機(jī)抽樣的方法，隨機(jī)抽取2010年1月—2011年12月在我院行急性膽囊炎手術(shù)治療的老年患者108例為調(diào)查對象，年齡在56～78歲之間，平均年齡（65.62±14.10）歲。其中男39人，平均年齡（67.15±14.06）歲；女23人，平均年齡（63.28±14.26）歲。

1.2 研究內(nèi)容及方法

1.2.1 問卷調(diào)查

以單獨(dú)調(diào)查方式，采用統(tǒng)一選項(xiàng)式問卷調(diào)查表，主要包括：社會(huì)人口學(xué)資料、生活飲食情況、疾病史等。

1.2.2 臨床表現(xiàn)

通?；颊哂疑细箷?huì)出現(xiàn)絞痛感并呈陣發(fā)性加劇，可向其右肩或胸背部位放射。本組單純性膽囊炎及膽囊結(jié)石61例，急性化膿性膽囊炎24例，壞疽性膽囊炎13例，膽囊穿孔10例。

1.2.3 術(shù)前護(hù)理

加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行入院評估，制定護(hù)理計(jì)劃，對癥護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情。

1.3 手術(shù)方法

對患者一般采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉方式，通過標(biāo)準(zhǔn)Olsen四孔或三孔法進(jìn)行膽囊腹腔鏡手術(shù)。進(jìn)鏡后如果中上腹壁有大網(wǎng)膜粘連至前腹壁，則鏡先往下腹方向沿側(cè)腹壁繞過粘連幕，觀察膽囊大致病理變化及周邊的粘連情況，先用電刀或超聲刀將膽囊周圍組織進(jìn)行切斷分離，用鉗夾取小紗布搽拭創(chuàng)面幫助分離，徹底進(jìn)行止血，解剖結(jié)構(gòu)如果尚清晰，則從膽囊頸部開始分離，如果Calot三角致密粘連甚至呈“冰凍狀"，則從膽囊體部開始向膽囊頸方向分離，同時(shí)必須注意膽總管于肝十二指腸韌帶內(nèi)的大致走向。

1.4 質(zhì)量控制

向老年急性膽囊炎手術(shù)治療患者及其家屬說明研究目的、內(nèi)容和具體要求，取得其信任，注意病人個(gè)人隱私的保密。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

本組108例患者均于入院12～72h內(nèi)手術(shù)，均獲得急性膽囊炎手術(shù)治療的成功，手術(shù)時(shí)間48～150min，平均時(shí)間（76.3±7.4）min，術(shù)中出血90～250mL，平均出血（142.6±10.1）mL，腹腔引流管在引流量低于12mL／d，并經(jīng)復(fù)查B超無腹腔積液后拔除，術(shù)后住院天數(shù)3～12d，平均（10.1±3.4）d，術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例，經(jīng)加強(qiáng)換藥后好轉(zhuǎn)，保守治療，充分引流后好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn).隨訪3～12個(gè)月，本組無死亡病例出現(xiàn)。

3 討論

目前對腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療效果評價(jià)是較為肯定的［2］，其痊愈后與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療效果等同。腹腔鏡膽囊切除術(shù)開展初期，副損傷較開腹膽囊切除術(shù)多，尤其對于技術(shù)不熟練的外科醫(yī)生較為常見。手術(shù)中最容易導(dǎo)致的并發(fā)癥就是膽管損傷，一旦發(fā)生膽管損傷，將給術(shù)后的處理帶來極大困難，特別是給老年患者帶來較大的痛苦，不僅會(huì)延長其住院時(shí)間，而且會(huì)對患者機(jī)體造成損傷。隨著技術(shù)的成熟，LC的副損傷已顯著下降。一個(gè)熟練掌握LC技術(shù)關(guān)鍵的醫(yī)生，能將膽管損傷降低到幾乎為零的程度，除非病人本身存在膽道變異和病損本身所致。LC的技術(shù)關(guān)鍵是分離和辨別膽囊管和膽囊動(dòng)脈，只要準(zhǔn)確無誤地分離和辨清膽囊管，則完全可以避免膽管損傷。因此，對一個(gè)熟練掌握LC技術(shù)關(guān)鍵的外科醫(yī)師來說，腹腔鏡手術(shù)幾乎可以說是微創(chuàng)、安全、有效的。

本次研究中老年患者有17例（占總數(shù)的15.74%）術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，比常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)顯著增加，這可能與其膽囊不同的復(fù)雜性有關(guān)。本組主動(dòng)中轉(zhuǎn)19例，中轉(zhuǎn)率17.59%。有時(shí)老年患者復(fù)雜的膽囊結(jié)構(gòu)、膽道和血管解剖變異及其畸形也同時(shí)給腹腔鏡下膽囊切除術(shù)形成了許多新的挑戰(zhàn)和沖擊［3］。

腹腔鏡手術(shù)也不是萬能的，有其固有的局限性。本研究認(rèn)為LC不適用于膽囊三角難以解剖清楚的膽囊良性疾病的手術(shù)治療、膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)等情況。膽囊切除是采取腹腔鏡手術(shù)，還是開腹手術(shù)，要根據(jù)上述適應(yīng)證和醫(yī)生的技術(shù)熟練程度選擇，不能片面強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)［4］。

傳統(tǒng)認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁忌癥通常有慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎、膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸、Mirizzi綜合征、膽囊頸部結(jié)石嵌頓以及膽囊三角區(qū)有粘連或有腹部手術(shù)史者?，F(xiàn)都已放寬成為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證［5］。醫(yī)務(wù)工作者只有熟練掌握其適應(yīng)證和禁忌證，才可以有效地提高手術(shù)質(zhì)量，防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］張寶杭，繆金透，劉璐慶.老年急性膽囊炎手術(shù)治療安全性探討［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，16（4）：458.

［2］寧國強(qiáng)，朱湘南，蔣珂.腹腔鏡下急性膽囊炎切除術(shù)應(yīng)用的體會(huì)［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，30（1）：73.

［3］莫小華，孫敏，譚晶，等.困難性腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（3）：36.

［4］張彤，王翔.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎1082例體會(huì)［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13（11）：56.

［5］白慶陽，萬智恒，吳桂生，等.腹腔鏡治療復(fù)雜性膽囊結(jié)石的臨床分析［J］.國際外科學(xué)雜志，2010，37（1）：36.