賴運(yùn)興

（遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院，廣東 珠海519100）

閉合性腹部外傷及開放性腹部外傷是臨床上比較常見的急腹癥。閉合性腹部外傷常見于生產(chǎn)、生活及交通事故中，患者的預(yù)后取決于是否合并有內(nèi)臟的損傷，而閉合性腹部外傷患者常合并其他部位的外傷，如顱腦、心肺及骨折等，這可能會掩蓋腹部的癥狀及體征，加大閉合性腹部外傷的診斷難度，所以盡早診斷是決定治療的關(guān)鍵［1］。開放性腹部外傷多為銳性外力所致，雖然其損傷機(jī)制單一，診斷較為容易，但此類患者往往合并一處或多處臟器損傷，且因傷口與外界相通，更易出現(xiàn)休克及發(fā)生感染，這都給治療帶來了困難。筆者將我院對所收治的閉合性腹部外傷及開放性腹部外傷的診斷及治療的體會進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月1日—2011年12月30日所收治的腹部外傷共156例患者的臨床資料，其中開放性48例，閉合性108例；開放性腹部外傷中男37例，女11例，年齡17～65歲，平均年齡為（29.8±6.5）歲，致傷原因：刀刺傷35例，爆炸傷4例，槍傷2例，車禍傷7例。傷及臟器及組織有肝，脾，胃，十二指腸，小腸，結(jié)腸，直腸，下腔靜脈，門靜脈，腸系膜，大、小網(wǎng)膜；閉合性腹部外傷中男87例，女21例，年齡16～80歲，平均年齡為（34.2±7.6）歲，致傷原因：車禍54例，墜落12例，塌方13例，撞擊17例，斗毆12例，腹腔臟器損傷情況：脾破裂45例，肝臟破裂37例，胃腸道損傷13例，腎破裂3例，腹腔多臟器損傷13例，合并有其他部位損傷患者21例，其中顱腦10例，胸腔11例。

1.2 診斷方法

閉合性腹部外傷：詢問患者及陪同人員受傷的原因、部位、時(shí)間、地點(diǎn)，所受暴力的性質(zhì)、程度、方向，患者受傷時(shí)的姿勢及所采取的急救處理；仔細(xì)、全面、快速地查看患者的全身狀況，包括呼吸、血壓、脈率、心率，注意有無休克征象；檢查腹部壓痛、反跳痛、肌緊張的范圍及程度，有無肝濁音界的變化，有無移動性濁音的變化及有無移動性濁音，注意腸蠕動的情況，可行肛診檢查，還應(yīng)注意有沒有其他部位的外傷；急診抽血查看血象的變化，尤其是紅細(xì)胞、血紅蛋白的變化，血淀粉酶有無升高；留尿觀察是否有泌尿系損傷；反復(fù)多次診斷性腹腔穿刺，分析穿刺液體的性狀，如血性多為實(shí)性臟器損傷，渾濁液體多為胃腸道損傷；腹部B超及腹部CT，根據(jù)臟器的大小及形狀可以提示有無損傷。開放性腹部外傷診斷方法同閉合性腹外傷，但更應(yīng)注意生命體征的監(jiān)測，防止休克時(shí)間過長而延誤治療時(shí)機(jī)。

1.3 治療方法

1.3.1 抗休克治療

閉合性腹部外傷及開放性腹部外傷由于創(chuàng)傷、實(shí)質(zhì)臟器破裂出血，以及感染、空腔臟器破裂而引發(fā)的各種腹膜炎，均會有不同程度的休克表現(xiàn)，早期抗休克治療直接關(guān)系到患者生命的延續(xù)。高流量的吸氧，必要時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣，以保證組織細(xì)胞的代謝所需，建立多靜脈或者大靜脈通路，進(jìn)行有效的擴(kuò)容，糾正酸中毒。對于抗休克效果差的患者，應(yīng)邊抗休克邊剖腹探查［2］。

1.3.2 剖腹探查術(shù)

所有患者均采取剖腹探查術(shù)，進(jìn)入腹腔后按照先止血后修補(bǔ)的原則，有計(jì)劃有步驟地全面探查，避免出現(xiàn)遺漏。對于出現(xiàn)多部位損傷的患者，應(yīng)先處理危及生命的損傷，對于具體的損傷部位，應(yīng)根據(jù)損傷的程度而采取不同的處理方法，如需要修補(bǔ)的進(jìn)行修補(bǔ)，需要切除的進(jìn)行切除，能保留的盡量保留。

1.3.3 其他治療

患者因巨大的創(chuàng)傷及感染，會出現(xiàn)各種并發(fā)癥甚至出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS）［3］，應(yīng)積極營養(yǎng)支持治療，保證患者有充足的能量度過危機(jī)，應(yīng)用炎性介質(zhì)拮抗劑，預(yù)防或者降低全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生，應(yīng)用抗生素防止感染。

2 結(jié)果

除5例患者因嚴(yán)重的肝破裂，失血性休克醫(yī)治無效死亡外，其余患者均在積極抗休克、剖腹探查、抗生素抗感染、對癥支持治療后治愈。其中11例患者出現(xiàn)切口感染，經(jīng)過換藥治療后延期愈合。治愈率為96.79%。

3 討論

閉合性部腹外傷及開放性腹外傷是普外科的急腹癥，其發(fā)病迅速，如不能早期診斷并采取積極有效的治療方式，死亡率非常高。其中對疾病的診斷是治療的基礎(chǔ)，而治療又是驗(yàn)證診斷正確性的工具，兩者相互依存。閉合性腹部外傷及開放性腹部外傷最根本的危險(xiǎn)因素是腹腔臟器的損傷，因此確定是否合并有臟器的損傷至關(guān)重要。詢問患者致傷的原因、部位等可以大致知曉可能損傷臟器的部位；而詢問受傷的時(shí)間可以判斷患者下一步可能出現(xiàn)的癥狀；生命體征的監(jiān)測能夠判斷出患者是否合并有休克的發(fā)生，及休克的程度，這都為治療提供了依據(jù)；全面的體格檢查則能確定臟器損傷的程度及位置等；實(shí)驗(yàn)室檢查可以判斷患者是否有失血的發(fā)生及失血的程度，血淀粉酶的測定可以判斷有無胰臟的受損；診斷性腹腔穿刺、腹腔B超、腹腔CT、腹腔X線是確定有無臟器損傷的直觀依據(jù)，尤其是診斷性腹腔穿刺術(shù)及腹腔B超更是在基層醫(yī)院具有實(shí)用價(jià)值［4］。

在明確診斷閉合性腹部外傷或者開放性腹部外傷后，則應(yīng)采取有效的治療，首先應(yīng)當(dāng)抗休克治療，機(jī)體因?yàn)槭а案鼓ぱ子谢蚨嗷蛏俚男菘税Y狀，體內(nèi)組織細(xì)胞因?yàn)檠萘康南鄬蛘呓^對不足，失去了氧氣及能量的供應(yīng)，各種生理功能減退甚至?xí)和?，所以?yīng)當(dāng)積極擴(kuò)容，必要時(shí)邊剖腹探查邊抗休克，這是治療的最基本措施［5］。而剖腹探查術(shù)是治療過程中的重點(diǎn)，及時(shí)把握剖腹探查的時(shí)機(jī)，是救治閉合性或開放性腹外傷的決定性手段，因此廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證：診斷性腹腔穿刺陽性；傷后有明顯的腹膜炎體征；B超發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性臟器損傷；腹部X線、CT發(fā)現(xiàn)有游離氣體或者大量液體影［6］；腹部進(jìn)行性膨隆排除其他部位的出血；傷后出現(xiàn)嘔血及便血的患者。術(shù)后的治療同樣重要，因?yàn)榛颊呤艿骄薮蟮膭?chuàng)傷，并且需要禁飲食，患者的能量消耗巨大，容易并發(fā)感染及全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至出現(xiàn)MODS［7］，所以應(yīng)當(dāng)積極抗感染、拮抗體內(nèi)的炎性因子及營養(yǎng)對癥支持治療。

綜上所述，腹部外傷的診斷及治療必須快速全面，只有這樣才能挽救患者的生命，降低死亡率。

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