張 煒 河南賽思口腔醫(yī)院種植科，河南省鄭州市 450008

錐形束 CT（cone beam computed tomography，CBCT），也稱(chēng)數(shù)字容積 CT（digital volume tomography，DVT），最早由意大利和日本學(xué)者于20世紀(jì)末各自獨(dú)立研發(fā)[1］。近年來(lái)，隨著影像醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家CBCT已經(jīng)廣泛應(yīng)用于口腔種植、正畸療效評(píng)價(jià)、復(fù)雜牙槽外科手術(shù)、口腔局部系統(tǒng)重建及牙體牙髓復(fù)雜疾病的處理等[2］。由于早期牙槽骨的快速吸收，給人工牙種植修復(fù)造成一定的難度，特別在上頜后牙區(qū)，由于上頜竇的存在，常常導(dǎo)致垂直骨量不足，上頜竇提升技術(shù)能夠解決上頜后牙區(qū)骨量不足的種植問(wèn)題.而上頜竇提升又是種植計(jì)劃的難點(diǎn)，如何有效發(fā)揮出CBCT重建頜骨橫斷面及立體影像的作用，尤其是上頜竇底等的定位問(wèn)題，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)廣大口腔種植醫(yī)生面臨的重要課題。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2008－2010年來(lái)我院就診的口腔科病例記錄中已拍攝CBCT的患者17例29枚植體。其中男8例，女9例。年齡29～67歲。要求患者不吸煙，種植區(qū)骨質(zhì)無(wú)感染。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)口腔檢查，制取種植研究模型。

1.2 材料 本研究采用種植系統(tǒng)：Bicon種植體及種植器械盒由美國(guó)Bicon公司提供，bio－oss生物骨粉及bio－gide生物骨膜由美國(guó)歐司海斯公司提供.設(shè)備選用韓國(guó)怡友三合一CBCT機(jī)，集數(shù)字化全景，數(shù)字化頭顱，數(shù)字化三維錐形束CT于一體。

1.3 方法 術(shù)前拍攝CBCT，根據(jù)獲得的三維圖像，測(cè)量牙齒缺失區(qū)牙槽骨高度和寬度，確定齒槽骨骨密度，觀測(cè)上頜竇竇底形態(tài)，制定合理完善的種植計(jì)劃，并在影像中直接模擬定位，設(shè)計(jì)出植入種植體的直徑、長(zhǎng)度和植入的角度，如果骨量不足，同時(shí)設(shè)計(jì)附加骨增量手術(shù)。同意術(shù)后拍攝CT的患者，術(shù)后加拍種植術(shù)后CT，觀察種植體的位置、與上頜竇的位置關(guān)系、上頜竇底黏膜是否穿孔，獲得手術(shù)第一手資料。

1.4 手術(shù)過(guò)程 術(shù)前1d給予預(yù)防抗生素治療。上頜竇外提升：麻醉：通常行上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉，為減少出血，于切口周?chē)M織內(nèi)注射少許麻醉劑。麻藥采用碧蘭麻。切口：在牙槽嵴作切口，切口遠(yuǎn)中可延至上頜結(jié)節(jié)區(qū)，近中至尖牙區(qū)，并使近中切口向近唇側(cè)延伸約1～1.5cm。

翻瓣開(kāi)窗：用骨膜剝離器將黏骨膜瓣全層掀起暴露上頜竇前外側(cè)壁。上界在眶下孔下方5mm；下界與上頜竇底呈水平；前后界以能充分暴露開(kāi)窗術(shù)區(qū)及放置種植體為宜。以高速冷水金剛砂球鉆形成橢圓形骨開(kāi)窗輪廓。用球鉆輕輕打磨，至見(jiàn)蘭色竇膜為止。上水平線作半層骨切除。細(xì)心分離上頜竇底黏膜，徹底剝離竇底、內(nèi)、外、前、后壁之下份竇黏膜，使黏膜和骨塊向內(nèi)上方抬起，置入明膠海綿以維持高度。種植體植入：按術(shù)前確定位置或外科模板植入相應(yīng)數(shù)量種植體。在上頜竇黏膜和暴露的種植體周?chē)踩牍腔旌衔?。開(kāi)窗口覆Bio－Gide生物膜，關(guān)閉創(chuàng)口。

術(shù)后連續(xù)口服抗生素12d，使用洗必泰漱口12d，注意預(yù)防感冒。9月后行復(fù)合樹(shù)脂牙橋臨時(shí)修復(fù)，2～3個(gè)月后接入永久修復(fù)體。定期復(fù)查。上頜竇內(nèi)提升：常規(guī)消毒鋪巾，行局部麻醉后，從上頜缺牙區(qū)牙槽嵴頂，由遠(yuǎn)心向近心切開(kāi)，剝離軟組織瓣，暴露牙槽嵴。在擬植牙位置，根據(jù)CT測(cè)量的數(shù)據(jù)，先用2mm先鋒鉆鉆到距上頜竇底1mm處，此處為皮質(zhì)區(qū)。再以擴(kuò)孔鉆以50r／min，50Ncm的低轉(zhuǎn)速，高扭力，不沖水鉆法，依序擴(kuò)孔，至竇底下1mm的皮質(zhì)骨。使用上頜竇提升器稍用力，小心往上敲擊，待穿通竇底至上頜竇黏膜時(shí)，可感到不再有阻力感，此時(shí)勿再深入，以口鏡反射目視或捏鼻鼓氣法，檢查是否有竇膜破孔，若無(wú)，則依序換用不同型號(hào)的器械繼續(xù)向上敲擊，將穿通處稍加擴(kuò)大即停止。再次檢查是否有竇膜破孔，若無(wú)，則將調(diào)制好的骨粉用輸送器送入竇底至竇膜下的竇腔內(nèi)。同時(shí)植入種植體，縫合齦瓣；術(shù)后醫(yī)囑2周內(nèi)勿擤鼻涕，不用吸管吸食，局部冰敷2d，注意口腔衛(wèi)生，氯己啶漱口液漱口，口服抗生素7～10d。

2 結(jié)果

17例患者29枚植體全部成功植入，2例上頜竇內(nèi)提升患者手術(shù)后出現(xiàn)鼻腔滴血性清稀液，使用消炎藥，觀察半月后，癥狀消失。通過(guò)分析，在CBCT導(dǎo)航下進(jìn)行上頜竇提升手術(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕了患者的手術(shù)痛苦，提高了手術(shù)成功率。

3 討論

傳統(tǒng)的二維放射學(xué)檢查手段只能對(duì)上頜竇底骨高度給出初步檢查，對(duì)于上頜竇底解剖形態(tài)及內(nèi)部是否存在骨間隔情況無(wú)法充分預(yù)估。本文患者在上頜竇提升術(shù)前行CBCT檢查，可使術(shù)者充分了解上頜竇內(nèi)部結(jié)構(gòu)，提前制定相應(yīng)的手術(shù)計(jì)劃，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。自20世紀(jì)90年代后期CBCT首次應(yīng)用于口腔三維成像以來(lái)，口腔CBCT技術(shù)逐漸成為口腔影像醫(yī)生和CT技術(shù)研究人員共同關(guān)注的熱點(diǎn)[3］。在口腔臨床應(yīng)用中，CBCT解決了常規(guī)二維透視成像技術(shù)所固有的影像重疊、失真等問(wèn)題，在種植術(shù)前計(jì)劃、阻生牙分析、牙體牙周病診斷等需要三維分辨能力的應(yīng)用中具有顯著的優(yōu)勢(shì)。本組病例有2例上頜竇底穿孔，患者經(jīng)CBCT檢查后發(fā)現(xiàn)穿孔點(diǎn)，上頜竇底部血液凝集，種植體根尖平齊上頜竇底平面。相關(guān)研究認(rèn)為上頜竇黏膜破裂在5mm以下時(shí)可不經(jīng)過(guò)特殊處置，一段時(shí)間后上頜竇黏膜將會(huì)自然愈合，大于10mm以上的破裂孔建議初次關(guān)閉傷口后延期種植體植入[4］，根據(jù)術(shù)后CBCT檢查所示，改用短種植體后可以完全封閉上頜竇底破裂孔，效果良好。常規(guī)的曲面斷層及牙片是兩維影像學(xué)檢查手段，對(duì)于上頜竇內(nèi)部結(jié)構(gòu)的判斷誤差較大，對(duì)手術(shù)中上頜竇底黏膜破裂的情況不能做出準(zhǔn)確的影像學(xué)判斷。而CBCT三維影像學(xué)檢查可以清晰判斷上頜竇底骨面的形態(tài)，及上頜竇內(nèi)是否存在骨間隔等特殊解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于種植牙術(shù)前設(shè)計(jì)具有重要意義，可以減少手術(shù)難度及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

CBCT是口腔影像學(xué)革命性的發(fā)展，為種植術(shù)前設(shè)計(jì)以及術(shù)中檢查提供了三維的影像信息，其作用在復(fù)雜病例中尤為突出。CBCT對(duì)上頜竇內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)和術(shù)后上頜竇底情況以及修復(fù)前種植體周?chē)墙Y(jié)合情況能夠做到精確評(píng)估，為術(shù)者針對(duì)相應(yīng)情況作出合理處置方法提供了寶貴的臨床醫(yī)學(xué)資料。

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