吳 池

上海市楊浦區(qū)平?jīng)錾鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)科，上海 200082

胰島素抵抗（insulin resistance，IR）和繼發(fā)于IR的高胰島素血癥是原發(fā)性高血壓的獨立危險因素，是原發(fā)性高血壓發(fā)生的重要機制之一[1]。近年來，原發(fā)性高血壓和IR有著密切的聯(lián)系，故越來越受到學者的關注，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可以改善IR[2]，而替米沙坦是否對原發(fā)性高血壓患者具有改善IR，對血脂是否有影響，本文通過研究，取得了良好的結果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月～2011年6月在我院就診的肥胖性高血壓患者190例，且體重指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2；收縮壓≥140mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），舒張壓≥90mm Hg；如為復診患者，選擇未堅持系統(tǒng)治療，已停用原有降壓藥物2周以上的患者入組；排除繼發(fā)性高血壓、服用減肥藥、降脂藥以及排除同時患有嚴重肝腎肺疾病、惡性腫瘤、免疫性疾病等的患者。通過隨機數(shù)字的方法將患者分成觀察組和對照組，各95例，觀察組男64例，女31例，平均年齡（62.84±10.43）歲；對照組男67例，女28例，平均年齡（63.01±10.83）歲。本組研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者知情同意。兩組在年齡、性別、血壓和BMI等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均予以限鹽、戒煙和酒、注意休息、避免勞累、適當運動，兩組患者治療前均停用原降壓藥1周以上。對照組給予硝苯地平控釋片30 mg，1次/d。觀察組在對照組的基礎上予以替米沙坦40 mg，1次/d。如服藥1周未能達目標血壓則硝苯地平控釋片增至30 mg，2次/d，替米沙坦增至80 mg，1次/d，兩組療程均6周。

1.3 檢測指標

所有患者用藥前和用藥6周時，兩組均測定三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FIns）。生化指標由德靈全自動生化分析儀測定；胰島素由亞培全自動免疫儀采用化學發(fā)光法測定。胰島素抵抗的測定：采用穩(wěn)態(tài)模型方法（HOMA）評估胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=（FPG×FIns）/22.5。

1.4 療效判定標準

兩組于凌晨和晚上8∶00，測量患者坐位右上肢血壓3次，取其平均值。療效判定標準按照《藥物臨床研究指導原則》：舒張壓下降≥10mm Hg并降至正常，或下降20mm Hg以上為顯效；舒張壓下降未達10mm Hg，但降至正?；蛳陆?0～19mm Hg為有效；未達上述水平者為無效?？傆行?（顯效+有效）/病例總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組療效比較

觀察組總有效率為92.63%，對照組總有效率為81.05%，觀察組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.606，P=0.032）。見表1。

表1 兩組療效比較（例）

2.2 兩組治療前后血脂變化

治療后觀察組的TC和TG較治療前和對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。而兩組治療前后的LDL-C和HDL-C水平無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血脂變化（±s，mmol/L）

表2 兩組治療前后血脂變化（±s，mmol/L）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 例數(shù)TC治療前 治療后TG治療前 治療后LDL-C治療前 治療后HDL-C治療前 治療后觀察組對照組t值P值95 95 5.22±0.74 5.21±0.83 0.088 0.930 4.95±0.66*5.19±0.71 2.413 0.017 1.89±0.53 1.87±0.55 0.255 0.799 1.69±0.44**1.86±0.45 2.633 0.009 3.62±0.70 3.63±0.68 0.100 0.921 3.54±0.74 3.56±0.65 0.198 0.843 1.22±0.21 1.23±0.25 0.299 0.766 1.24±0.23 1.23±0.24 0.293 0.770

2.3 兩組治療前后BMI、FPG、FIns和HOMA-IR的變化

兩組治療前后的FPG和FIns水平變化不顯著，而治療后，觀察組的BMI、HOMA-IR較治療前和對照組明顯降低，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后BMI、FPG、FPI和HOMA-IR的變化（±s）

表3 兩組治療前后BMI、FPG、FPI和HOMA-IR的變化（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05、**P＜0.01

組別 例數(shù)BMI（kg/m2）治療前 治療后FPG（mmol/L）治療前 治療后FIns（mU/L）治療前 治療后HOMA-IR治療前 治療后觀察組對照組t值P值95 95 27.23±1.67 27.32±1.58 0.382 0.703 26.03±1.87*27.18±1.74 4.388 0 5.88±0.59 5.86±0.61 0.230 0.819 5.79±0.58 5.81±0.56 0.242 0.809 25.98±5.48 25.84±6.17 0.165 0.869 24.49±6.06 25.31±6.19 0.923 0.357 7.43±1.67 7.42±1.71 0.041 0.968 5.87±1.78**6.85±1.83 3.742 0

3 討論

原發(fā)性高血壓是我國城市居民患病率最高的疾病，是腦梗死和腦出血的主要危險因素。其發(fā)病機制是在一定的遺傳易患性基礎上經(jīng)多種后天因素作用所致[3]，其中肥胖在原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制中起著重要作用，胰島素和瘦素相互制約、相互影響。肥胖及高血壓患者均存在瘦素抵抗，進而導致胰島素分泌能力增加，出現(xiàn)高胰島素血癥和IR。IR是肥胖的主要病理生理特征，循環(huán)血中的胰島素水平與身體脂肪容量成正比。肥胖性高血壓患者由于體質(zhì)量增加，導致外周血管阻力和容量負荷增加，IR、瘦素等激活血管緊張素Ⅱ（AngⅡ），引起血壓增高[4]。故對肥胖性高血壓患者改善IR，降低BMI是治療的關鍵。

替米沙坦是AT1受體拮抗劑，競爭性結合AT1受體，阻斷AngⅡ與AT1受體的結合，起到降壓作用。替米沙坦半衰期長，降壓作用持續(xù)24 h，保持正常血壓晝夜節(jié)律，降壓效果平穩(wěn)，對早晨的血壓控制效果更明顯[5-6]。因硝苯地平控釋片可有效降低高血壓，不干擾脂質(zhì)的代謝。故本研究采用硝苯地平控釋片為對照組，而觀察組為替米沙坦聯(lián)合硝苯地平控釋片治療。本組研究表明，觀察組總有效率為92.63%，對照組總有效率為81.05%，觀察組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.606，P=0.032）。治療后，觀察組的TC、TG、BMI和HOMA-IR較治療前和對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。兩組治療前的LDL-C、HDL-CFPG和FIns水平無明顯變化后，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其機制可能為替米沙坦與過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR-γ）激動劑噻唑烷二酮類藥物吡格列酮結構相似，能上調(diào)PPAR-γ的活性[7]，與傳統(tǒng)的PPAR-γ激動劑相比，二者均可促進脂質(zhì)代謝，改善碳水化合物的代謝，提高胰島素敏感性，減輕血管和脂肪組織中的炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，阻止心血管疾病的發(fā)生，但后者可增加體重，促使水鈉潴留[8]，而替米沙坦并沒有上述副作用。本組進一步證實替米沙坦具有改善IR的作用，其機制可能為肥胖尤其是內(nèi)臟肥胖是產(chǎn)生IR的重要因素，而血脂代謝紊亂既是IR的重要特征，同時也是導致IR的重要機制。本研究中替米沙坦糾正了高TG、TC，降低了BMI，使作為IR重要特征和機制的血脂紊亂得以糾正，從而也改善機體的IR狀態(tài)。

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