腹腔鏡下廣泛性陰道旁組織切除術(shù)治療全子宮切除術(shù)后陰道殘端癌3例報(bào)告*

黃佳明 姚書忠

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，廣州510080）

陰道殘端癌是指全子宮切除后發(fā)生于陰道殘端的惡性腫瘤，臨床上較為少見(jiàn)，因而大多數(shù)婦科醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。由于子宮切除后盆腔解剖關(guān)系發(fā)生了變化，陰道殘端與膀胱和直腸粘連給再次手術(shù)帶來(lái)了困難，以往的陰道殘端癌治療以放療及化療等綜合治療為主。近年來(lái)，腹腔鏡在婦科惡性腫瘤領(lǐng)域的廣泛開(kāi)展及手術(shù)技巧的不斷提高，使腹腔鏡下治療陰道殘端癌成為可能?，F(xiàn)對(duì)我院2008年4月～2011年6月收治的3例陰道殘端癌腹腔鏡手術(shù)治療病例報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

3例一般資料見(jiàn)表1。例2及例3婦科檢查可及陰道殘端結(jié)節(jié)狀腫物，活檢提示癌組織浸潤(rùn)，其中例2為高分化腺癌，例3為中分化鱗癌。例1因?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）行全子宮切除，術(shù)后7個(gè)月因陰道殘端有小瘺孔反復(fù)流血性分泌物行腹腔鏡竇道切除，術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)陰道頂端菜花狀小腫物，切除送冰凍和石蠟病理均證實(shí)為低分化鱗癌。

表1 3例陰道殘端癌一般資料

1.2 方法

3例一經(jīng)確診陰道殘端癌均行腹腔鏡陰道殘端腫物切除+廣泛陰道旁組織切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，例3行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，例1、例3術(shù)中行膀胱鏡輸尿管支架置入術(shù)。

手術(shù)方法：氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，上舉宮杯頂起陰道殘端。經(jīng)臍上5 cm置入腹腔鏡，經(jīng)臍下5 cm、左右臍旁6 cm置入手術(shù)器械。于骨盆入口水平剪開(kāi)后腹膜，游離輸尿管至近子宮動(dòng)脈交叉處，剪開(kāi)膀胱腹膜反折，分離膀胱與陰道斷端粘連，并下推膀胱至陰道殘端下4 cm水平。游離雙側(cè)子宮動(dòng)脈殘端，在其自髂內(nèi)動(dòng)脈分出處電凝切斷，再逐漸解剖分離輸尿管隧道，將隧道前葉分離。分離出膀胱側(cè)窩及直腸側(cè)窩。自陰道殘端下方剪開(kāi)直腸窩腹膜反折，分離直腸陰道隔間隙，推開(kāi)直腸，暴露殘留的宮骶韌帶和主韌帶。距離陰道頂端3 cm切斷宮骶韌帶及主韌帶至陰道旁，切開(kāi)陰道前壁一小口后轉(zhuǎn)陰道手術(shù)。將陰道殘端下拉，以陰道切口為標(biāo)志，距離殘端4 cm環(huán)形切開(kāi)陰道壁，取出陰道殘端及腫物，經(jīng)陰道扣鎖連續(xù)縫合關(guān)閉陰道殘端。按常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的方法行雙側(cè)髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔、腹股溝深淋巴結(jié)清掃術(shù)，例3同時(shí)清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。生理鹽水沖洗腹腔，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，留置引流管。

3例術(shù)后均予TP方案（紫杉醇135～175 mg/m2，順鉑70 mg/m2）4療程化療，并予體外盆腔照射，總劑量45 Gy。術(shù)后定期門診復(fù)診并進(jìn)行隨訪，行婦科檢查及盆腔、肝膽胰脾、雙腎輸尿管彩超。

2 結(jié)果

3例均經(jīng)腹腔鏡完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生（表2），無(wú)輸血。3例均行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，例3行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，其中例1伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3例術(shù)后第2天均腸道功能恢復(fù)，術(shù)后14天拔除尿管后，例1和例3尿潴留，分別重置尿管2周及3周。術(shù)后3例均予4療程TP方案化療及全量放療。3例術(shù)后門診定期隨訪，均未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，各項(xiàng)檢查未提示腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

表2 腹腔鏡手術(shù)治療陰道殘端癌手術(shù)情況

3 討論

陰道癌僅占女性生殖道惡性腫瘤的1％～2％［1］，其中鱗狀細(xì)胞癌最為常見(jiàn)。全子宮切除術(shù)后陰道殘端癌更為罕見(jiàn)，因而往往未能引起婦科醫(yī)生的重視而延誤診治。Schockaert等［2］對(duì)94例因CIN2、3行全子宮切除者術(shù)后行細(xì)胞學(xué)隨訪，7例出現(xiàn)陰道上皮內(nèi)瘤變（VIN）2或以上病變，其中陰道浸潤(rùn)癌2例。陰道癌的發(fā)生危險(xiǎn)因素與宮頸癌類似。Daling等［3］的一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的陰道癌病因研究顯示，超過(guò)80％的陰道原位癌可檢測(cè)到人乳頭瘤病毒（HPV）－DNA，而5個(gè)或以上性伴侶、初次性生活年齡＜17歲、吸煙婦女患陰道癌的風(fēng)險(xiǎn)比正常人群增高2～3倍。因此，我們建議因CIN行全子宮切除術(shù)后的婦女進(jìn)行常規(guī)陰道穹隆細(xì)胞學(xué)檢查和密切隨訪，以達(dá)到陰道殘端癌早期診斷、早期治療的目的。

陰道殘端癌病例稀少，處理方案目前尚無(wú)統(tǒng)一的模式，故我們參照陰道癌的處理，認(rèn)為如果病灶僅累及陰道上段，可考慮行陰道部分切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；如果病灶累及陰道下段，可以考慮行陰道根治、外陰切除及腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)；對(duì)于癌組織侵及陰道旁組織擴(kuò)散或不擴(kuò)散至盆壁者，以放射治療及化療等綜合治療為主。梁志清等［4，5］的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，對(duì)于全、次全子宮切除術(shù)后宮頸或陰道殘端癌，行廣泛性子宮旁組織切除術(shù)和盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，可以在腹腔鏡下安全、有效地完成，且臨床療效滿意。

本組3例陰道殘端病灶均局限在陰道頂端，無(wú)陰道旁組織浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，因此治療方案采用手術(shù)治療，即行廣泛陰道旁組織切除+陰道殘端腫瘤切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組采用腹腔鏡手術(shù)，膀胱截石位，使用舉宮杯將陰道頂端頂起，增加盆底張力，清晰暴露盆底解剖結(jié)構(gòu)，便于膀胱和直腸陰道間隙的分離，避免損傷膀胱、輸尿管和直腸。手術(shù)時(shí)間327～487 min，出血量100～200 ml。本手術(shù)的基本手術(shù)方法與廣泛性子宮切除類似，但輸尿管解剖結(jié)構(gòu)可能因前次手術(shù)而變化，且陰道殘端因瘢痕攣縮與周圍組織粘連致密，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)及分離。分離膀胱腹膜反折時(shí)特別要注意勿造成膀胱損傷。術(shù)后均輔以化療及放療。值得注意的是，術(shù)后2例尿潴留，其原因依然是廣泛切除宮旁組織時(shí)損傷支配排尿功能的盆腔神經(jīng)。

綜上，我們認(rèn)為，應(yīng)用腹腔鏡行廣泛性子宮旁切除加盆腔和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)治療全子宮切除術(shù)后陰道殘端癌，是一種安全有效的手術(shù)方式，但術(shù)前必須充分評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)范圍，確定能否行手術(shù)治療。

1 Lin B，Gao Z，Sun M，et al.Laparoscopic radical hysterectomy with vaginectomy and reconstruction of vagina in patients with stageⅠof primary vaginal carcinoma.Gynecol Oncol，2008，109（1）：92 －96.

2 Schockaert S，Poppe W，Arbyn M，et al.Incidence of vaginal intraepithelial neoplasia after hysterectomy for cervical intraepithelial neoplasia：a retrospective study.Am J Obstet Gynecol，2008，199（2）：113.e1 －e5.

3 Daling JR，Madeleine MM，Schwartz SM，et al.A population based study of squamous cell vaginal cancer：HPV and cofactors.Gynecol Oncol，2002，84（2）：263 －270.

4 Liang Z，Xu H，Chen Y，et al.Laparoscopic radical trachelectomy or parametrectomy and pelvic and para-aortic lymphadenectomy for cervical or vaginal stump carcinoma：report of six cases.Int JGynecol Cancer，2006，16：1713 －1716.

5 梁志清，徐惠成，陳 勇.腹腔鏡下廣泛性子宮旁切除術(shù)治療子宮切除術(shù)后殘端癌.腫瘤學(xué)雜志，2007，13（4）：270－272.