不同子宮動(dòng)脈處理方法在腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)中的比較

吳云燕 劉平兒

（浙江省富陽(yáng)市婦幼保健院婦科，富陽(yáng) 311400）

傳統(tǒng)腹腔鏡子宮次全切除術(shù)中使用套扎法，旋切子宮時(shí)由于套扎不緊、套扎線脫落等，易引起動(dòng)脈出血或?qū)m頸殘端出血，甚至由于旋切時(shí)保留宮頸殘端過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致殘留組織梗死等并發(fā)癥出現(xiàn)。我院近年來(lái)廣泛開(kāi)展腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)，一組醫(yī)生在手術(shù)中應(yīng)用雙極電凝、剪刀切斷子宮動(dòng)脈技術(shù)［1］，與另一組仍用套扎法手術(shù)，現(xiàn)將2組進(jìn)行比較，探討2種方法的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2010年5月～2011年5月因子宮肌瘤、子宮腺肌癥在我院行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)患者124例，年齡35～55歲，子宮增大如孕6周～孕10周。術(shù)前均經(jīng)婦科檢查及2次以上B超檢查，行宮頸液基薄層細(xì)胞檢測(cè)（TCT），對(duì)B超檢查提示子宮內(nèi)膜回聲異常及子宮不規(guī)則出血患者行分段診刮排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性疾病，排除嚴(yán)重心肺疾病，對(duì)合并高血壓及糖尿病者術(shù)前常規(guī)內(nèi)科治療控制病情，貧血者術(shù)前輸血糾正貧血。按手術(shù)組的不同（2組醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)相當(dāng)），研究組63例，術(shù)中行雙側(cè)子宮動(dòng)脈電凝、剪刀切斷法；對(duì)照組61例，術(shù)中單純用套扎法。2組年齡、病種、子宮大小等差異均無(wú)顯著性（表1）。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

常規(guī)陰道擦洗、灌腸、禁食、清潔臍部。全麻，氣管插管，膀胱截石位，留置導(dǎo)尿，放入舉宮器。氣腹壓力15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。四孔法，臍緣10 mm穿刺孔置鏡，左中腹及雙側(cè)下腹3個(gè)5 mm trocar。雙極電凝凝切雙側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶，打開(kāi)膀胱腹膜反折，下推膀胱，分離宮旁組織及闊韌帶后葉等。對(duì)照組術(shù)者將套扎線套入子宮峽部，陰道助手向頭端推舉子宮，用打結(jié)器拉緊線圈，陰道助手退出舉宮器，術(shù)者再次拉緊線圈，為防止線圈松脫，再打2個(gè)方結(jié)加固，待子宮呈缺血狀態(tài)后，用旋切刀旋切子宮體，切至套扎線圈上5～10 mm停止，在粉碎子宮過(guò)程中，不斷用打結(jié)器收緊線圈，將組織取出后修剪宮頸殘端，再次用套扎線套扎宮頸殘端。研究組在子宮頸峽部水平用雙極電凝后切斷兩側(cè)子宮血管，于血管電凝處稍上方子宮峽部單極電凝切下子宮，1號(hào)可吸收線縫合宮頸殘端，再用旋切刀旋切子宮。宮頸殘端套扎或縫扎后，宮頸殘端少許出血均用雙極電凝止血。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間為開(kāi)始?xì)飧怪镣Ｖ箽飧沟臅r(shí)間；出血量為術(shù)中腹腔吸引出總液體量減去腹腔沖洗液體量；體溫恢復(fù)時(shí)間為手術(shù)結(jié)束至體溫恢復(fù)正常的時(shí)間；肛門(mén)排氣時(shí)間為手術(shù)結(jié)束至術(shù)后第一次肛門(mén)排氣的時(shí)間；術(shù)后住院時(shí)間為手術(shù)當(dāng)天直至出院的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2組手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后無(wú)陰道大出血、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥，無(wú)二次手術(shù)。對(duì)照組2例術(shù)中套扎線圈滑脫，重新套扎止血。研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，出血量、體溫恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間2組差異無(wú)顯著性（表2）。術(shù)后病理提示子宮平滑肌瘤81例、子宮腺肌癥43例，無(wú)惡性或交界性腫瘤。

表2 2組手術(shù)情況比較（±s）

表2 2組手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血（ml） 體溫恢復(fù)時(shí)間（d） 肛門(mén)排氣時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d）研究組（n=63） 78.2±14.3 72.1±15.4 2.9±0.8 28.3±10.2 4.1±0.9對(duì)照組（n=61） 87.5±11.7 75.3±15.1 3.1±0.9 29.1±8.4 4.8±1.1 t值 －3.956 －1.168 －1.309 －0.476 －3.884 P值0.000 0.250 0.193 0.635 0.000

術(shù)后門(mén)診隨訪12～24個(gè)月（研究組失訪4例，對(duì)照組失訪5例），均無(wú)明顯不適，術(shù)后性生活滿意，術(shù)后感下腹隱痛及小便后腹部下墜感研究組11例，對(duì)照組17例，2～3個(gè)月自行緩解或經(jīng)中藥調(diào)理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

腹腔鏡子宮次全切除術(shù)對(duì)腸管、膀胱和陰道的干擾少，可能保留來(lái)自陰道和宮頸的性快感，保留了盆底的完整性，使支持盆底的韌帶組織不受影響，避免全子宮切除術(shù)后陰道穹隆脫垂的發(fā)生［2］。但是，腹腔鏡子宮次全切除術(shù)無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，手術(shù)范圍遵循腹式子宮次全切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，宮體切除的水平隨阻斷子宮動(dòng)脈的方法而不同。阻斷子宮動(dòng)脈的方法有兩種：于子宮峽部電凝、切斷子宮動(dòng)脈，自子宮峽部切除宮體，與腹式子宮次全切除術(shù)相似，宮頸殘端上方無(wú)缺血、壞死組織；用手術(shù)縫線在子宮峽部套扎，閉鎖子宮動(dòng)脈后，旋切刀自套扎線上方切除宮體，套扎線的上方需保留一段子宮體組織，而這部分組織無(wú)血液供應(yīng)，術(shù)后逐漸缺血、壞死、液化吸收。

我院腹腔鏡子宮次全切除術(shù)中既往采用套扎法，可以減少繁瑣的縫合。為防止套扎線滑脫，子宮峽部套扎線上方保留組織約0.5～1 cm，旋切宮體時(shí)使保留組織的形態(tài)呈蘑菇頭樣，中間高，周邊低。但是，圈套的松緊程度、子宮套扎中通過(guò)器械間接感受線結(jié)松緊和圈套制作者及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有明顯關(guān)系，不能完全排除圈套松動(dòng)可能，且子宮腺肌癥及宮頸肥大等患者，子宮頸較粗、質(zhì)地較硬，圈套在扎緊過(guò)程中不容易扎緊全部血管，圈套扎緊后圈套張力大，在術(shù)后搬動(dòng)體位、嘔吐等過(guò)程中易造成圈套滑脫，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中，對(duì)照組雖未發(fā)生術(shù)后圈套滑脫，但其中2例術(shù)中沖洗腹腔時(shí)套扎圈套脫落，宮頸殘端出血，需重新套扎止血。

鑒于以上情況，手術(shù)者不斷改進(jìn)腹腔鏡子宮次全切除手術(shù)技術(shù)，各地有報(bào)道采用縫扎［3］、鈦夾閉合［4］、雙極電凝、PK 刀［5］、超聲刀［6］、LigaSure［7］等處理子宮動(dòng)脈，止血牢靠。普通縫線可以通過(guò)結(jié)扎、縫扎來(lái)閉合直徑粗達(dá)10 mm的大血管，血管閉合效果確切，但操作繁瑣；鈦夾亦能機(jī)械閉合較粗大的血管，但易脫落；PK刀、超聲刀、LigaSure等止血效果確切，但價(jià)格昂貴，而廣大基層醫(yī)院缺乏先進(jìn)腹腔鏡設(shè)備，通常只有單、雙極電凝。我們希望熟練運(yùn)用雙極電凝和剪刀來(lái)完成腹腔鏡子宮次全切除術(shù)。

我院自2008年5月開(kāi)始在腹腔鏡子宮次全切除術(shù)中采用雙極電凝、剪刀切斷子宮動(dòng)靜脈，在凝固子宮動(dòng)脈前先仔細(xì)分離子宮動(dòng)靜脈，雙極電凝凝固子宮動(dòng)脈約0.5～1 cm，確保殘端有一段距離的管腔凝閉，再用剪刀離斷子宮動(dòng)脈血管電凝處稍上方子宮峽部，單極電凝切下子宮，1號(hào)可吸收線縫合宮頸殘端。結(jié)果表明，因?yàn)槭中g(shù)技術(shù)操作熟練、方法簡(jiǎn)單，研究組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，出血量、體溫恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間均較對(duì)照組無(wú)增加，并且無(wú)腹腔內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)關(guān)鍵步驟是，需分離宮旁組織，充分裸露子宮血管，電凝效果更理想，而且可使輸尿管向后下方移動(dòng)，避免熱損傷。

綜上所述，廣大基層醫(yī)院在沒(méi)有高端能源器械的情況下，掌握良好的腹腔鏡操作技巧，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，利用單、雙極電凝，術(shù)中先游離阻斷子宮動(dòng)脈后再切除子宮，可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于腹腔鏡子宮次全切除術(shù)在基層醫(yī)院推廣。

1 陳露詩(shī)，李光儀，林 娟，等.腹腔鏡雙極電凝全子宮切除術(shù)133例臨床分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（5）：384－385.

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