黃治物

2 耳鳴的響度匹配測(cè)試

患者對(duì)自身耳鳴聲的主觀感受響度受很多因素影響，對(duì)患者進(jìn)行耳鳴的響度匹配可了解其耳鳴主觀感受響度和響度匹配的一致性，從而在一定程度上判斷患者感受到的耳鳴響度對(duì)其心理影響程度。測(cè)試方法如下：

①首先，對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)并熟悉測(cè)試要求；②一般采用同側(cè)給聲進(jìn)行匹配，在某些情況下也可采用對(duì)側(cè)給聲；③耳鳴響度匹配可采用兩種聲音：1 kHz純音和與所測(cè)得的耳鳴音調(diào)匹配的頻率聲，通常采用與所測(cè)得的耳鳴音調(diào)相匹配的頻率聲；④測(cè)試強(qiáng)度從對(duì)應(yīng)該頻率點(diǎn)的純音聽(tīng)閾閾值開(kāi)始，采用1～5 dB的增量測(cè)試(具體由儀器決定，一般采用2或3 dB)，即每次增加1～5 dB；⑤當(dāng)患者感覺(jué)測(cè)試聲響度與耳鳴響度一樣或接近時(shí)，即為耳鳴響度值，單位用dB SL表示，或標(biāo)記于聽(tīng)力圖上。通常測(cè)試結(jié)果小于15 dB SL，如果測(cè)得的結(jié)果大于15 dB SL，則應(yīng)注意測(cè)試可能有誤，最好重測(cè)。

值得注意的是，由于掩蔽效應(yīng)，當(dāng)測(cè)試音達(dá)到一定強(qiáng)度時(shí)，患者就有可能聽(tīng)不到耳鳴了，此時(shí)需要休息片刻，再?gòu)妮^弱的刺激聲強(qiáng)度水平開(kāi)始測(cè)試。

必須強(qiáng)調(diào)的是，無(wú)論耳鳴響度匹配測(cè)試得到什么結(jié)果，如：耳鳴響度測(cè)試得到低響度的匹配值，這并不意味著耳鳴很輕或意義不大，應(yīng)結(jié)合其他資料綜合分析，因?yàn)椋词共惶懙亩Q聲也可能讓患者感到很心煩、使患者很痛苦。

3 最小掩蔽級(jí)(耳鳴掩蔽曲線)測(cè)試

最小掩蔽級(jí)測(cè)試用來(lái)測(cè)試患者認(rèn)為剛剛可掩蔽其耳鳴的最小掩蔽聲強(qiáng)度級(jí)，掩蔽聲可選擇純音或窄帶噪聲，完成250～8 000 Hz頻率或更高頻率的同側(cè)或?qū)?cè)掩蔽試驗(yàn)，將其最小強(qiáng)度級(jí)值記錄在聽(tīng)力表上并連成曲線，即獲得耳鳴掩蔽曲線或稱耳鳴掩蔽聽(tīng)力圖。測(cè)試方法如下：

①首先，指導(dǎo)患者讓其熟悉測(cè)試過(guò)程；②通常選擇同側(cè)窄帶噪聲進(jìn)行測(cè)試，某些情況下可選擇對(duì)側(cè)；③掩蔽聲從1 kHz開(kāi)始，逐漸增加頻率至8 kHz，然后再測(cè)試250、500 Hz；④掩蔽聲起始強(qiáng)度為相應(yīng)頻率點(diǎn)的純音聽(tīng)閾閾下5 dB，每次5 dB一檔增加，斷續(xù)給聲(持續(xù)1 s左右，不可太長(zhǎng))，直至患者感覺(jué)該聲音掩蔽了耳鳴聲時(shí)，即讓受試者作出反應(yīng)，此時(shí)的給聲強(qiáng)度級(jí)即為最小掩蔽級(jí)，將每個(gè)頻率點(diǎn)的值連起來(lái)得出一條曲線并記錄于聽(tīng)力圖中，即為耳鳴掩蔽曲線。

Feldmann(1971,1983)基于對(duì)聽(tīng)閾測(cè)試的聽(tīng)力圖與耳鳴掩蔽曲線進(jìn)行比較，將兩個(gè)結(jié)果描繪在同一張聽(tīng)力表上，并據(jù)此對(duì)耳鳴進(jìn)行分類，在1971年，F(xiàn)eldmann將耳鳴掩蔽曲線分為五型，即合聚型(圖1)、分離型(圖2)、重迭型(圖3)、間距型(圖4)及不能掩蔽型(即最大輸出掩蔽聲不能掩蔽住耳鳴)(圖5)。

4 掩蔽的時(shí)間衰減測(cè)試

選擇以耳鳴音調(diào)匹配得到的頻率點(diǎn)的窄帶噪聲，以最小掩蔽級(jí)曲線獲得的該點(diǎn)的最小掩蔽閾值的掩蔽聲強(qiáng)度為掩蔽聲作持續(xù)掩蔽，如果耳鳴重新出現(xiàn)，則提高掩蔽聲強(qiáng)度5 dB，如再次出現(xiàn)耳鳴則再提高掩蔽聲強(qiáng)度，當(dāng)耳鳴第3次重新出現(xiàn)，或整個(gè)測(cè)試時(shí)間已達(dá)3分鐘時(shí)，試驗(yàn)即結(jié)束，記錄增加的掩蔽聲的dB數(shù)，即為掩蔽的時(shí)間衰減測(cè)試。臨床測(cè)試結(jié)果表明增加的掩蔽聲的dB數(shù)越少，越適合做耳鳴掩蔽治療。

圖1 Feldmann曲線(最小掩蔽曲線)I型(合聚型)

圖2 Feldmann曲線(最小掩蔽曲線)II型(分離型)

圖3 Feldmann曲線(最小掩蔽曲線)III型(重迭型)

圖4 Feldmann曲線(最小掩蔽曲線)VI型(間距型)

圖5 Feldmann曲線(最小掩蔽曲線)V型(不能掩蔽型)

5 殘留抑制試驗(yàn)(residual inhibition)

殘留抑制現(xiàn)象是某一掩蔽聲作用結(jié)束后，不少患者出現(xiàn)耳鳴減弱或消失的效應(yīng)(抑制效應(yīng))并可持續(xù)一段時(shí)間，這個(gè)時(shí)程就定義為殘留抑制或掩蔽后作用時(shí)間。不同患者的殘留抑制時(shí)間不同，有的可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十分鐘，有的短至數(shù)秒，還有些患者無(wú)殘留抑制現(xiàn)象，即當(dāng)掩蔽停止后，耳鳴立即出現(xiàn)。掩蔽聲性質(zhì)與患者耳鳴性質(zhì)決定著殘留抑制試驗(yàn)的結(jié)果。個(gè)別患者甚至出現(xiàn)相反的結(jié)果，即撤除掩蔽聲，感覺(jué)耳鳴響度增加。測(cè)試步驟如下：

①首先，對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)并熟悉測(cè)試要求和過(guò)程；②選擇掩蔽聲(通常選擇以耳鳴音調(diào)匹配得到的耳鳴主調(diào)頻率的窄帶噪聲)，掩蔽聲強(qiáng)度通常在以最小掩蔽級(jí)曲線獲得的該最小掩蔽級(jí)閾上10 dB，持續(xù)1分鐘后停止。記錄患者耳鳴響度變化及時(shí)間過(guò)程，包括患者何時(shí)重新出現(xiàn)耳鳴、耳鳴的響度何時(shí)恢復(fù)到原來(lái)的響度及耳鳴響度是否加重。

殘留抑制時(shí)間的測(cè)試對(duì)耳鳴患者治療方案的選擇具有指導(dǎo)意義，殘留抑制時(shí)間長(zhǎng)者為耳鳴掩蔽治療的最佳選擇對(duì)象。殘留抑制時(shí)間長(zhǎng)，且能掩蔽完全的耳鳴患者可能適合采用掩蔽療法，且治療效果較好，否則，要考慮采取其它療法或與其它療法結(jié)合使用，尤其是對(duì)于殘留抑制試驗(yàn)完成后耳鳴響度加重的患者，選擇聲掩蔽治療時(shí)要慎重。

6 測(cè)試程序

由于耳鳴患者接受聲刺激后，特別是接受閾上強(qiáng)度的聲音進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間測(cè)試時(shí)，其耳鳴可能受測(cè)試聲的影響而減輕、消失或加重，故測(cè)試應(yīng)按一定程序進(jìn)行。通常耳鳴的心理聲學(xué)測(cè)試順序應(yīng)為音調(diào)、響度匹配、最小掩蔽級(jí)、掩蔽的時(shí)間衰減和后效抑制；測(cè)試聲的給予強(qiáng)度均應(yīng)采用上升法；一般最好是在純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)試完成后立即進(jìn)行。