盧莉敏 林俊榮

(惠州市中心人民醫(yī)院兒科，廣東 惠州 516001)

目前多數(shù)研究顯示，特發(fā)性血小板減少性紫癜( idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP) 的發(fā)病機(jī)理主要是由于人體內(nèi)產(chǎn)生了抗血小板自身抗體，引發(fā)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞血小板過多，從而造成血小板減少[1-2]。用于ITP臨床治療的方法很多，藥物治療仍然是本病的主要治療方法，激素治療是最常用的首選療法，但激素治療對(duì)部分患者治療效果欠佳，其中難治性 ITP 是目前治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，尚缺乏有效解決的方法。從2009年起，我們?cè)囉眯┝凯h(huán)孢素A治療難治性ITP 32例，效果較為理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2011年12月我科收治的特發(fā)性血小板減少性紫癜221例，年齡2月至13歲，男108例、女113例，血小板計(jì)數(shù)(1～47)×109/L。其中難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜63例，男38例、女25例，年齡2歲至13歲，平均年齡(6.2±3.3)歲，病程6個(gè)月至2年，血小板計(jì)數(shù)(1～47)×109/L。隨機(jī)分為環(huán)孢素A組32例，長(zhǎng)春新堿組31例，兩組性別、年齡、病程和臨床表現(xiàn)比較無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

符合以下條件之一者診斷為難治性ITP：經(jīng)足量足療程標(biāo)準(zhǔn)劑量糖皮質(zhì)激素治療無效；大劑量靜脈丙種球蛋白( IVIg)和(或)脾切除(包括脾栓塞、脾化療) 治療無效; 激素依賴。

1.3 治療方法

環(huán)孢素A組: 環(huán)孢素A 4～6 mg/(kg·d)口服，分2次口服，療程共3個(gè)月。若血小板升至正常，則把環(huán)孢素 A 用量緩慢減少，維持治療時(shí)間為1 ～2 年。長(zhǎng)春新堿組: 長(zhǎng)春新堿1.5 mg/m2靜脈注射，每周1次，共6次。

1.4 觀察方法

治療前全部進(jìn)行血、尿常規(guī)，骨髓常規(guī)、肝、腎功能檢查，并測(cè)出、凝血時(shí)間以及空腹血糖, 測(cè)量記錄血壓，并檢查心電圖等項(xiàng)目。所有患者在治療第1個(gè)月每周檢查血常規(guī) 2 次，肝腎功能1次，環(huán)孢素A組每周檢查環(huán)孢素A血濃度; 從第2個(gè)月起每周檢查血常規(guī) 1 次，每半個(gè)月檢查肝腎功能 1 次，環(huán)孢素A組每半個(gè)月查環(huán)孢素 A 血濃度 1 次。有肝腎功能異常者，進(jìn)行護(hù)肝等治療。并密切觀察臨床癥狀、體征的變化。3個(gè)月后對(duì)所有患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4-5]

參照ITP國(guó)際工作組維琴察會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)，分為3個(gè)等級(jí)： ( 1) 顯效：治療后血小板≥100×109/L，維持3個(gè)月以上,無出血癥狀?；局斡?維持2 年以上無復(fù)發(fā)者。(2) 良效: 治療后血小板≥50×109/ L ，或由基礎(chǔ)數(shù)值上升至≥30×109/ L 以上，維持2個(gè)月以上，基本無出血癥狀。(3) 無效: 治療后血小板<30×109/L及出血癥狀無改善或惡化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

觀察數(shù)據(jù)用SPSS13.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床效果

結(jié)果顯示，環(huán)孢素A組總有效率為 84.4%，長(zhǎng)春新堿組總有效率為54.8%，環(huán)孢素A組明顯優(yōu)于長(zhǎng)春新堿組 (P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療難治性ITP效果比較(例，%)

注: 環(huán)孢素A組與長(zhǎng)春新堿組比較，*P<0.05。

2.2 不良反應(yīng)

環(huán)孢素A組均有不同程度胃腸道反應(yīng), 雙手顫抖2例,齒齦輕度增生1例，1例患者出現(xiàn)尿蛋白陽性,停藥后癥狀消失或好轉(zhuǎn)。用藥前后心電圖均無明顯變化,未發(fā)現(xiàn)腎功能明顯異常表現(xiàn)。長(zhǎng)春新堿組出現(xiàn)不良反應(yīng)較少，四肢末端麻木3 例，Ⅰ度白細(xì)胞減少 1 例。

3 討 論

難治性 ITP 是指對(duì)常用藥物治療和脾切除術(shù)效果差的患者，把血小板數(shù)提高至正常水平的目標(biāo)目前尚有很大難度，最可能達(dá)到的目標(biāo)是把血小板提升至安全水平。研究表明，影響ITP患者生活質(zhì)量的主要因素是對(duì)于出血癥狀的關(guān)注和治療費(fèi)用的困擾[4]。因此，難治性ITP 的治療重點(diǎn)是控制出血癥狀，使患者不因出血危及臟器功能乃至生命，又盡可能減少因治療而引起嚴(yán)重不良反應(yīng)[5-6]。ITP 作為一種獲得性自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制目前仍未清晰?；颊邆€(gè)體的發(fā)病機(jī)制可能也不一樣，采取同樣的治療手段對(duì)不同患者效果也相差很大，個(gè)體化的治療方案還是臨床的首選。

難治性ITP的治療尚無理想的治療方法，臨床常采用長(zhǎng)春新堿，硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺以及聯(lián)合化療等治療手段，但效果均欠理想。研究證實(shí)，ITP的發(fā)生是由于單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)過度破壞了自身特異性致敏的血小板,表現(xiàn)為外周血的血小板減少。最近的研究報(bào)告顯示，在ITP發(fā)病中除體液免疫機(jī)制外,細(xì)胞免疫機(jī)制亦起重要作用?；颊唧w內(nèi)存在 T 細(xì)胞免疫功能失調(diào)是[7]。而環(huán)孢素 A是一種新型免疫抑制劑[8],它可以抑制輔助性T細(xì)胞的激活,但又對(duì)抑制性T細(xì)胞沒有抑制作用，從而抑制血小板相關(guān)抗體的產(chǎn)生，對(duì)血小板破壞減少[9]。此外, 環(huán)孢素A還可在mRNA水平上抑制活化T細(xì)胞生成及釋放IL-2[10],進(jìn)一步起到抑制T輔助細(xì)胞功能的作用。本研究應(yīng)用環(huán)孢素 A治療難治性ITP取得了良好的療效,總有效率達(dá)84.4%,明顯優(yōu)于長(zhǎng)春新堿組的54.8%(P<0.05)。提示環(huán)孢素A是治療難治性ITP的一種有效方法。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，采用環(huán)孢素 A治療ITP，其療效被眾多的不良反應(yīng)所影響而難以在臨床廣泛應(yīng)用[11]。本研究采用較小劑量的環(huán)孢素 A治療難治性ITP,其不良反應(yīng)并沒有增加,提示環(huán)孢素 A劑量與其不良反應(yīng)發(fā)生率成正相關(guān)，可通過減少劑量以降低不良反應(yīng)發(fā)生率，而取得較為理想的臨床效果。

綜上所述,我們認(rèn)為小劑量的環(huán)孢素A治療難治ITP效果較顯著,無嚴(yán)重不良反應(yīng), 目前是難治性ITP的一種有效、安全可行的治療方法，值得進(jìn)一步深入研究應(yīng)用。

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