喻忠斌 覃松 王凱 劉駿 車彪 李鵬斌 婁文杰

長江航運總醫(yī)院骨科，湖北武漢 430010

膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的關(guān)節(jié)鏡下的診治

喻忠斌 覃松 王凱 劉駿 車彪 李鵬斌 婁文杰

長江航運總醫(yī)院骨科，湖北武漢 430010

目的 探討關(guān)節(jié)鏡對膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的診斷價值和治療效果。方法 選取30例（35膝）髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征患者行膝關(guān)節(jié)鏡檢查及髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞切除術(shù)；采用Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的變化。結(jié)果 該組平均隨訪時間18個月(4個月～5年3個月)；術(shù)前平均Lysholm評分(51.37±6.36)分，術(shù)后平均Lysholm評分(93.00±5.04)分，平均改善42分，術(shù)前與術(shù)后功能評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=15.283，P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是目前診治膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的最佳方法。

關(guān)節(jié)鏡；滑膜皺襞綜合征；膝關(guān)節(jié)

膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞分為髕上和髕下滑膜皺襞?；ぐ欞排c其他滑膜結(jié)構(gòu)一樣，若發(fā)育異?；蚴艿絼?chuàng)傷、慢性刺激、瘢痕化等因素導(dǎo)致其充血水腫、增生肥厚，在膝關(guān)節(jié)活動時與關(guān)節(jié)內(nèi)的其他組織發(fā)生摩擦、擠夾，引起膝部疼痛、彈響、打軟腿、功能障礙等癥狀，臨床上稱滑膜皺襞綜合征。膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征中有關(guān)內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的文獻報道較多[1]。為了探討關(guān)節(jié)鏡對膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的診斷價值和治療效果，該院自 2006年 7月—2012年1月對30例35膝單純膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征患者采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)診治，診治效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取30例35膝單純膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征患者采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)診治，30例中男12例，女18例；左側(cè)受累15例，右側(cè)受累10例，雙側(cè)受累5例；手術(shù)時平均年齡45.3歲(14～66歲)。

1.2 手術(shù)方法

腰麻或硬膜外麻醉，常規(guī)應(yīng)用充氣止血驅(qū)血帶，取關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)髕下外側(cè)(AL)和髕下內(nèi)側(cè)(AM)手術(shù)入路，輔以髕上外側(cè)(SL)入路。關(guān)節(jié)鏡置入后先鏡檢，觀察并記錄滑膜皺襞的部位及增生情況。用刨刀或籃鉗及剪刀將充血腫脹或增生肥厚的皺襞完全切除，然后用射頻汽化頭修整斷端并止血，當(dāng)處理髕內(nèi)側(cè)皺襞時，注意避免損傷內(nèi)側(cè)半月板。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后傷口用彈力繃帶局部加壓包扎24 h，冰袋冰敷24～48 h。手術(shù)第2日開始股四頭肌肌力訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，可拄拐下地。參照Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)后功能進行評價。

1.4 統(tǒng)計方法

研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用配對t檢驗。

2 結(jié)果

關(guān)節(jié)鏡下所見病理改變滑膜皺襞中，B型4膝，明顯增寬(C型、D型)31膝；硬化、纖維條索樣改變18膝；缺血蒼白肥厚、充血肥厚形成擠壓舌瓣分別為8膝、9膝。與滑膜皺襞相關(guān)的髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷為45.7%(16/35)。所有患者均進行定期隨訪，該組平均隨訪時間18個月(4個月～5年3個月)；術(shù)前平均Lysholm評分(51.37±6.36)分，術(shù)后平均Lysholm評分(93.00±5.04)分，平均改善42分，術(shù)前與術(shù)后功能評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t= 15.283，P<0.05)，見表1。

表1 髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能的變化（n=35）

3 討論

3.1 滑膜皺襞綜合征的發(fā)生機制

成人滑膜皺襞綜合征多數(shù)是繼發(fā)性改變，而兒童滑膜皺襞綜合征的發(fā)生機制有別于成人患者，多為原發(fā)性皺襞損傷。何銳等[2-3]通過膝關(guān)節(jié)鏡獲取滑膜皺襞標(biāo)本，采用免疫組化半定量分析方法觀察P物質(zhì)在膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞中的分布規(guī)律、變化趨勢，發(fā)現(xiàn)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞神經(jīng)纖維密度高于髕上滑膜皺襞，病理性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞中表達P物質(zhì)的神經(jīng)纖維分布密度高于無癥狀的髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞；病理性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞中表達P物質(zhì)的傷害性疼痛感覺神經(jīng)纖維是疼痛發(fā)生的重要要神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)，是髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征發(fā)病機制中的重要環(huán)節(jié)。先天性滑膜皺襞過長、肥厚，或因髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞位置比較表淺，在反復(fù)的卡壓、嵌入，導(dǎo)致出血、滑膜炎和進行性纖維化，產(chǎn)生不能彎曲的結(jié)構(gòu)，從而引起疼痛和內(nèi)側(cè)面或股骨內(nèi)側(cè)髁的軟骨軟化。Richmond等[4]認(rèn)為急性創(chuàng)傷是導(dǎo)致滑膜皺襞綜合征產(chǎn)生的主要原因。

3.2 關(guān)節(jié)鏡診治滑膜皺襞綜合征的優(yōu)勢

滑膜皺襞綜合征是造成膝關(guān)節(jié)前方疼痛的常見原因之一，極易誤診為半月板損傷。MRI的應(yīng)用大大提高了滑膜皺襞綜合征診斷率，但是MRI顯示不規(guī)整的滑膜皺襞十分肥大，覆蓋于半月板上，甚至超過半月板的游離緣，有不規(guī)則的角狀突起，極易誤認(rèn)為是半月板桶柄樣撕裂或?qū)恿选ｊP(guān)節(jié)鏡檢查是本病最有效的診斷手段[5]。關(guān)節(jié)鏡下可以觀察內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的厚度和韌性，并可伸屈膝關(guān)節(jié)，動態(tài)觀察其擠夾情況。如內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的寬度較寬超過了股骨髁面的1/3，且明顯增厚、色白、彈性差，則可診斷為是髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征[6]，還可看到髕股關(guān)節(jié)的軟骨面有無損傷。

治療髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征唯一有效的外科治療方法是切除髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞[7]。傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)切開手術(shù)，損傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不僅創(chuàng)傷小，且可動態(tài)的觀察滑膜皺襞與股骨髁的病理表現(xiàn)，有助于醫(yī)師判斷發(fā)病機制，診斷準(zhǔn)確，并在微創(chuàng)條件下將將增生的皺襞和滑膜徹底切除，是目前手術(shù)治療的首選方法[8]。

3.3 髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體會

有癥狀的髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的診斷一種排除診斷[7]，根據(jù)術(shù)前患者膝前內(nèi)側(cè)疼痛，局部壓痛，活動時有彈響或滑動的條索狀物等癥狀，關(guān)節(jié)鏡探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)半月板損傷等其他病損，則應(yīng)考慮是髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的可能，應(yīng)重點觀察髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞，以防漏診。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切除髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞時最好從髕上外側(cè)人路觀看，通過下外側(cè)入路用藍鉗或電動刨刀徹底切除髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞。在切除皺襞時，采用片狀切除，因如行單純皺襞分割可引起其再形成；切除到關(guān)節(jié)囊基底部水平時停止，如果內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊切除太廣泛，這一部分可能變薄弱，可能導(dǎo)致髕骨向外側(cè)脫位[7]；特別是兒童患者，其病理性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞以原發(fā)性損傷常見，周圍滑膜組織增生肥厚并不顯著，松解并切除滑膜皺襞完全可以達到手術(shù)目的，無需擴大切除[9]。病理性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞是否切除完全，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者的經(jīng)驗是以髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞切除后不再產(chǎn)生術(shù)前癥狀作為病理性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞切除完全標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中評價膝關(guān)節(jié)彈響試驗，如彈響完全消失；②在伸屈膝關(guān)節(jié)過程中并用手指壓在髕內(nèi)側(cè)緣動態(tài)觀察髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙無滑膜組織卡壓。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)能夠準(zhǔn)確診斷膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征。在關(guān)節(jié)鏡出現(xiàn)以前，大家很少注意膝關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益發(fā)展，大量關(guān)節(jié)鏡對慢性膝關(guān)節(jié)疼痛進行診斷使醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識到膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞會引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)部紊亂。在直視下即可以清楚地看到滑膜皺襞的形態(tài)、大小及顏色，且可以看到關(guān)節(jié)活動時是否有撞擊等，關(guān)節(jié)鏡是診斷該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]，而且隨著關(guān)節(jié)鏡器械的改進和發(fā)展，在關(guān)節(jié)鏡診斷的同時可以對病變組織進行手術(shù)切除等處理，使關(guān)節(jié)鏡手術(shù)真正實現(xiàn)了微創(chuàng)化、有限化治療，充分展示了關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科的優(yōu)越性。

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Diagnosis and Treatment of Medial Patellar Plica Syndrome by Arthroscopy

YU Zhongbin QIN Song WANG Kai LIU Jun CHE Biao LIPengbin LOUWenjie
Departmentof Orthopaedics,the Head Hospital of Yantze River shipping,Wuhan City,Hubei Province,Wuhan 430010,China

ObjectiveTo investigate the efficiency of knee arthroscopy formedial patellar plica syndrome.MethodsA total of 30 patients(35 knees)with medial patellar plica syndrome by arthrocopy were retrospectively analyzed from July 2006 to January 2012.Arthroscopic excision of the synovial plica was performed.Lysholm scoring system was used to assess function changes of the knee before and after surgery.ResultsThe mean follow-up time was 18 months (4 months to 5 years and 3 months).The lysholm score changed from（51.37±6.36），(pre-operation)to（93.00±5.04）(post-operation).Themedian Lysholm score was improved by 42 points after operation(t=15.283，P<0.05).ConclusionThe arthroscopy is the best diagnosticmethod ofmedial patellar plica syndrome today.

Plica syndrome；Arthroscopy；Knee joint

R686

A

1674-0742（2013）04（b）－0036-02

喻忠斌(1977-),男,漢族,湖北武漢人,碩士,主治醫(yī)師,主要從事關(guān)節(jié)外科,關(guān)節(jié)鏡外科研究,E-mail:yuzhongbin2006@126.com。

覃松,男,主任醫(yī)師,院長助理,博士,主要從事關(guān)節(jié)外科,顯微骨外及關(guān)節(jié)鏡外科研究,E-mail:qshzg@163.com。

2013-02-08）