趙禹 曹莉

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院一區(qū)二科，266071)

心尖肥厚型心肌病誤診為冠心病一例

趙禹 曹莉

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院一區(qū)二科，266071)

心尖肥厚型心肌病；冠心病；誤診

1 病例報(bào)告

患者，男，58歲，2年前因活動(dòng)后心悸、氣促、心前區(qū)疼痛半年到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。行心電圖檢查示Ⅰ、Ⅱ、V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段下降0.1mV，V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)異常。少量飲酒，不吸煙。以冠心病診斷收治入院，予以擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌治療(具體不詳)，口服單硝酸異山梨酯片40mg，2次/d，因工作原因拒行冠狀動(dòng)脈造影檢查，治療3d癥狀好轉(zhuǎn)后出院。遵醫(yī)囑口服復(fù)方丹參片3片，3次/d，阿托伐他汀20mg，1次/d，阿司匹林腸溶片100mg，1次/d治療。偶于勞累后出現(xiàn)心前區(qū)不適感，休息后持續(xù)數(shù)分鐘自行緩解，未再次就醫(yī)。

療養(yǎng)員來我院療養(yǎng)時(shí)一般情況好，精神、飲食佳，二便正常。查體：BP130/80mmHg(1mmHg＝1.133kPa)，T36.5℃，P78次/min，R15次/min。查心電圖同上，以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病收入院療養(yǎng)。入院后第5天，于運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呼吸困難，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛。自行舌下含服速效救心丸10丸無效。醫(yī)生趕到后，予鼻導(dǎo)管吸氧6L/min，查體：療養(yǎng)員強(qiáng)迫坐位，手捂胸口，急性面容，顏面潮紅。BP160/95mmHg，P82次/min，頸靜脈不怒張，雙下肢不水腫，心律齊，心尖部可聞及2級(jí)收縮期雜音。兩次舌下含服硝酸甘油0.6g后無效，急送上級(jí)醫(yī)院診治。到院后，急診行冠脈造影，未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄部。WBC9.3×109/L，中性粒細(xì)胞71.9%，尿常規(guī)：潛血(＋＋)，肝腎功能正常，心肌酶正常，血尿淀粉酶正常。心臟超聲：各房室內(nèi)徑在正常范圍，室壁不厚，各瓣膜開放閉合可。行心臟MRI發(fā)現(xiàn)室間隔的前下部心肌厚度為18mm，心尖部最大室壁厚度/基底部最大室壁厚度＞1.5。遂以肥厚型心肌病收治入院。醫(yī)院予以ATP40mg＋肌酐200mg＋輔酶Q1010mg＋1，6-二磷酸果糖10mg＋質(zhì)量濃度為0.05g/mL的葡萄糖250mL靜滴，維拉帕米80mg，2次/d口服，2d后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2 誤診原因及避免方法

心尖肥厚型心肌病屬于原發(fā)性肥厚型心肌病中的特殊類型，肥厚的心肌主要位于前側(cè)壁心尖處，室間隔基底部卻多無肥厚。該病首先于1976年由日本學(xué)者Yamaguchi報(bào)道，其病因尚不清楚，多認(rèn)為是一種常染色體相關(guān)的遺傳性疾病[1]。常不伴有左心室流出道動(dòng)力性梗阻和壓力階差，病理生理改變是左室舒張期順應(yīng)性降低，舒張功能不良和血液充盈受阻[2]，因其是心尖部肥厚，左室流出道一般不受影響，沒有流出道梗阻表現(xiàn)，多沒有明確的臨床癥狀，此例以勞累后出現(xiàn)心悸、胸痛為首發(fā)癥狀。心電圖表現(xiàn)為，左側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大的倒置T波，貌似“冠狀T波”，伴ST段壓低，左室高電壓，臨床上伴有心絞痛或不典型胸痛，易被誤診為冠心病。本例療養(yǎng)員心肌肥部位位于室間隔的前下部及其附近的心室壁，超聲檢查難以精確測(cè)定此處的室壁厚度，以致延誤診斷。但兩者仍有臨床上的區(qū)別，心尖肥厚型心肌病患者的自覺癥狀輕微或缺如，但心電圖改變“缺血”嚴(yán)重，兩者不符時(shí)應(yīng)該考慮到本病。心尖肥厚型心肌病心電圖R波呈高電壓，ST-T改變多固定在心前導(dǎo)聯(lián)上[3]，變化較小，而冠心病患者T波倒置的導(dǎo)聯(lián)上R波多是較低的，T波亦無前者“巨大”，ST-T改變的范圍較廣，可隨冠狀動(dòng)脈供血改善而好轉(zhuǎn)。所以，臨床上對(duì)中年男性，無癥狀出現(xiàn)胸痛、氣促，左胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深而倒置T波、ST段壓低、左室高電壓，特別是經(jīng)過擴(kuò)冠、抗凝、營(yíng)養(yǎng)心肌治療后，癥狀無好轉(zhuǎn)的患者，要特別注意患有心尖型心肌病的可能。

為了減少誤診心尖肥厚型心肌病，作為療養(yǎng)科的基層醫(yī)務(wù)工作者要重視臨床基本功，采集病史及查體要細(xì)致、準(zhǔn)確、全面，以獲取最有價(jià)值的信息。對(duì)輔助檢查結(jié)果，如心電圖要進(jìn)行綜合分析判斷。提高對(duì)冠心病及非典型心肌病的認(rèn)識(shí)，另外要培養(yǎng)科學(xué)的思維方法，拋棄慣性思維和習(xí)慣模式，頭腦中要熟悉療養(yǎng)院非常見病的特點(diǎn)，不斷提高診斷的正確率。

[1]周藝，趙新華，蘇炳新.心尖肥厚型心肌病45例臨床分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(11)：1667.

[2]鮑敏，劉燕.10例心尖肥厚型心肌病診斷及誤診分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(32)：5781.

[3]陳國(guó)偉，鄭宗鍔.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1995：787-788.

1005-619X(2013)10-0944-01

2013-04-11)