任建平 孫光軍

武漢市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，武漢 430014

·文獻(xiàn)綜述·

放射性直腸炎中醫(yī)藥研究新進(jìn)展

任建平 孫光軍

武漢市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，武漢 430014

放射性直腸炎(radiation enteritis，RE)是由于較大劑量放射線照射直腸所引起的腸道并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、便血和黏液膿血便，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔及直腸陰道瘺?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)放射性腸炎的常規(guī)治療多采用對(duì)癥、手術(shù)、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，不良反應(yīng)頗多，復(fù)發(fā)率高。探索中醫(yī)中藥對(duì)本病的影響受到關(guān)注，現(xiàn)介紹如下。

1 概念與流行病學(xué)

放射性腸炎是放射治療盆腔、腹腔、腹膜后惡性腫瘤所引起的腸道并發(fā)癥，可分別累及小腸、結(jié)腸和直腸。放射療法之后，在直腸前壁，齒線上5.0～9.0 cm范圍內(nèi)出現(xiàn)放射性燒傷，而致直腸黏膜充血、水腫，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)者為放射性直腸炎。本病在腹(盆)腔腫瘤接受放射治療患者中發(fā)生率為6%～17%。宮頸癌放射治療后最常見，其發(fā)病率可達(dá)10%～60%，原因之一為宮頸癌常見，亦與宮頸癌根治所需照射量較大有關(guān)，因此放射性腸炎以女性多見，男女之比約為1∶9。近年來，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料表明，放射性直腸炎的發(fā)病率為13.3%，國(guó)內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)資料表明，放射性直腸炎的發(fā)病率為10%～20%。放射性直腸炎約80%發(fā)生在放射治療后6個(gè)月至2年內(nèi)，放射線對(duì)腸道的損傷與照射劑量和照射面積呈正比。大量文獻(xiàn)[1-4]報(bào)道顯示，該病的發(fā)病率有明顯的增高趨勢(shì)。

2 病因病機(jī)

放射性腸炎的發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，一般認(rèn)為是炎性反應(yīng)過程，也有人認(rèn)為與血管內(nèi)皮細(xì)胞和一氧化氮合成有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，本病在早期腸黏膜細(xì)胞更新受到抑制，以后小動(dòng)脈壁腫脹、閉塞，引起腸壁缺血、黏膜糜爛，晚期腸壁纖維化，腸腔狹窄或穿孔，腹腔內(nèi)形成膿腫、瘺道和腸粘連等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，放射性直腸炎由于是盆腔腫瘤放療后常見的并發(fā)癥，其病理組織檢查可見細(xì)胞急速分裂，嗜酸細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生肥大，血管、淋巴管擴(kuò)張，管壁變性。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)無放射性腸炎的相關(guān)記載，但可認(rèn)為放射性腸炎屬“泄瀉”范疇。主因是放射線，相關(guān)因素包括稟賦不足，感受外邪，飲食所傷，情志失調(diào)，病后體虛等。一般認(rèn)為本病病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，既存在腫瘤正氣虧虛之本，同時(shí)有癌毒結(jié)聚之實(shí)，加之外邪放射線——“熱毒”侵犯，故脾氣虧虛，水濕不化，痰瘀互結(jié)且腸絡(luò)灼傷而濕熱毒邪結(jié)聚，血瘀痰凝，濕熱下注，腐肉敗血以及大瀉導(dǎo)致水液丟失，津氣耗傷[2-4]。周紅英等[5]報(bào)道，30例患者，其中9例為住院患者正在放射治療中，稱近期放射性直腸炎，21例為出院后患者，稱遲發(fā)性放射性直腸炎；年齡34～70歲；均有不同程度的腹痛、里急后重、膿血便或血便或黏液便、肛門灼熱疼痛、大便次數(shù)增多等。放射性直腸炎的發(fā)生與陰道是否狹窄、放射劑量、放療技術(shù)以及個(gè)體敏感性有很大關(guān)系。放射性直腸炎主要是在腔內(nèi)放射治療時(shí)受到最強(qiáng)波的照射，因直腸緊貼陰道后壁，放射性直腸反應(yīng)開始時(shí)，相當(dāng)于宮頸水平面的直腸黏膜充血、水腫或潰瘍，腸蠕動(dòng)增加，腸痙攣，因而出現(xiàn)腹痛、里急后重、大便次數(shù)增多、膿血便或血便、黏液便、肛門灼熱疼痛等癥。周氏等認(rèn)為放射性直腸炎多為熱邪傷陰，血分有熱或濕熱下注所致，屬于中醫(yī)的“熱痢”或“濕熱痢”范疇。

3 實(shí)驗(yàn)研究

據(jù)報(bào)道，將小鼠全身照射后給予“十全大補(bǔ)湯”，證明能促進(jìn)造血功能的恢復(fù)，減少大便隱血；給與補(bǔ)益、活血化瘀和清熱藥組成的復(fù)方治療經(jīng)60Co γ射線照射3.5 Gy的狗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存活率可提高62%，主要臨床癥狀和體征都有所緩解，有利于造血功能的恢復(fù)。有人用10余種中藥方劑醇提物對(duì)照射小鼠腹腔注射給藥，研究證明“四物湯”等方劑有顯著提高30 d存活率等治療作用，口服則無效。有人[1]將實(shí)驗(yàn)大鼠分為4組，觀測(cè)腸黏膜一氧化氮水平、絨毛數(shù)和平均絨毛高度。結(jié)果提示清熱補(bǔ)益中藥對(duì)放射性的腸黏膜損傷有保護(hù)和促進(jìn)黏膜再生的作用，可抑制一氧化氮的產(chǎn)生，減輕放射性腸炎。

4 經(jīng)方與辨證分型

在放射性直腸炎的治療上，經(jīng)方加減治療常用經(jīng)方有參苓白術(shù)散、白頭翁湯、葛根芩連湯、痛瀉要方等。結(jié)果顯示，無論在減少近期放射反應(yīng)還是遠(yuǎn)期放射性腸炎的發(fā)生率方面，治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組(Plt;0.05)，且未見因服用中藥而引起的不良反應(yīng)。

辨證論治方面，一般分以下幾個(gè)證型：濕熱內(nèi)蘊(yùn)型施以葛根芩連湯加減或白秦湯加減，脾胃虛弱型施以參苓白術(shù)散，脾腎陽虛型施以真人養(yǎng)臟湯和椿根皮散，肝脾不和型施以痛瀉要方加減。另外，也有醫(yī)者將本病分為4個(gè)證型：氣滯血瘀型、濕熱困脾型、脾胃氣虛型、腎陽虛衰型。

此外，也有人[3]認(rèn)為，臨床放射性腸炎多以正氣不足、脾胃虛弱、熱毒蘊(yùn)結(jié)之證為主，立法常以健脾益氣、清熱解毒為基礎(chǔ)，從脾、從熱論治，虛實(shí)兼顧，攻補(bǔ)同施，組方多以參苓白術(shù)散加減，常用藥物為黃芪、黨參、薏苡仁、茯苓、山藥、白術(shù)、黃連、白花蛇舌草、敗醬草、野馬草、扁豆、砂仁、甘草等。宋小存[6]認(rèn)為，本病與感受特殊之毒——射線有關(guān)，毒邪損傷腸胃，蘊(yùn)結(jié)腸中，與氣血搏結(jié)化為膿血而成。膿血便的治療，采用清營(yíng)湯加減，總有效率可達(dá)95%。此外，采用健脾祛濕法、清熱利濕法、調(diào)氣活血法、固脾益腸法、白翁芍藥桃花煎等治療放射性直腸炎均取得較好的效果。有研究[7-9]表明，在放療同時(shí)加服清化固腸湯可對(duì)放射性直腸炎有較好的防治作用。提示中藥對(duì)腸黏膜具有保護(hù)作用。

5 中藥灌腸

中藥保留灌腸可以提高局部藥物濃度，充分發(fā)揮藥物療效。崔亞云等、徐行等、付玉蘭等和辛德梅等[10-14]分別采用中藥口服加灌腸治療急性放射性直腸炎，其總有效率為94.3%、95%、93.3%和97.0%。說明采用中藥口服配合灌腸是治療放射性直腸炎較為有效的方法。中藥保留灌腸對(duì)放射性直腸炎的形成、發(fā)展無明顯干預(yù)作用，對(duì)于已形成的放射性直腸損傷具有良好治療作用。

6 針灸療法

季瑞等[15]針灸聯(lián)合藥物保留灌腸治療放射性腸炎。取穴：天樞、關(guān)元、上巨虛、足三里、脾俞，隨證加減。起針后艾灸關(guān)元、天樞，同時(shí)給予藥物(鴉片酊6.0 ml，地塞米松10.0 mg，云南白藥2.0 g，腎上腺素0.50 mg，慶大霉素16萬U)保留灌腸。結(jié)果表明，針灸聯(lián)合藥物保留灌腸療效優(yōu)于單純藥物保留灌腸，治療時(shí)間短。

7 中西醫(yī)結(jié)合治療

采用中西醫(yī)結(jié)合治療放射性腸炎，中藥以黃連、白頭翁、苦參、黨參、黃芪、茯苓、姜半夏、五味子、罌粟殼、甘草為基本方口服，西藥給予氟哌酸膠囊、復(fù)方地芬諾酯片口服，或?qū)⑸鲜鰞煞郊討c大霉素、α-糜蛋白酶灌腸。結(jié)果：共治療患者66例，其中顯效11例，有效51例，無效4例，總有效率為93.9%[3]。王靜波等[16]對(duì)子宮頸癌放療后患者采用中藥口服并聯(lián)用表皮生長(zhǎng)因子灌腸，取得滿意效果。王靜波等[16]認(rèn)為放射性直腸炎證屬氣陰兩虛，濕毒內(nèi)聚，同時(shí)外邪侵犯，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，血瘀腸絡(luò)，腐肉敗血，終致實(shí)邪壅滯，故其病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)。采用口服與灌腸并用，可標(biāo)本兼治，方能取得較好的治療效果。表皮生長(zhǎng)因子廣泛存在于人和動(dòng)物體內(nèi)，是促進(jìn)或抑制多類細(xì)胞生長(zhǎng)的多肽，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和分化、促進(jìn)上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管生長(zhǎng)、加速創(chuàng)面愈合的作用。外源性人表皮生長(zhǎng)因子對(duì)治療創(chuàng)傷、燒傷及慢性創(chuàng)面愈合等有明顯療效。

8 討論

放射性直腸炎作為腫瘤治療后引發(fā)的并發(fā)癥受到學(xué)術(shù)界的重視，從基礎(chǔ)到臨床，都做了一些有意義的探索，取得了一些進(jìn)步。中醫(yī)中藥針對(duì)放射性直腸炎，從病因病機(jī)、辨證分型、灌腸、針灸，以及中西醫(yī)結(jié)合治療均取得了明顯的效果，展示了良好的前景。不少文獻(xiàn)報(bào)道中揭示了病效、證效、時(shí)效關(guān)系?；A(chǔ)研究方面，特別是中醫(yī)藥對(duì)本病影響的作用機(jī)制研究及理論闡述期盼突破；臨床研究方面，可引入多中心、大樣本的前瞻性研究。中醫(yī)藥特定證型及方藥與病證間的量效關(guān)系和時(shí)效關(guān)系還需深入，從而開發(fā)出高效、速效、安全、方便的定型方藥。遠(yuǎn)期療效的追蹤應(yīng)予加強(qiáng)。

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10.3969/j.issn.1674-4616.2013.02.020

2013-03-09)