彭 劍, 魯錦國, 徐承義, 嚴亞林, 宋 丹, 陳國洪, 蘇 晞

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科, 武漢 430000）

冠狀動脈（簡稱“冠脈”）旋磨術(shù)（rotational atherectomy，RA）是冠脈介入治療中十分有效的去除斑塊技術(shù)之一，但由于支架植入無論在短期效果還是在長期再狹窄方面都具有明顯的優(yōu)勢，RA等去斑塊技術(shù)曾經(jīng)有一段時間被忽視，少到只占冠脈介入治療的1%[1,2]。不過對于冠脈內(nèi)鈣化病變，特別是嚴重性冠脈鈣化病變，支架植入手術(shù)成功率低，并發(fā)癥發(fā)生率高[3]，是經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的難題。RA聯(lián)合冠脈內(nèi)長支架植入術(shù)治療冠脈嚴重、復雜鈣化病變療效如何，相關(guān)研究文獻不多。本研究旨在觀察和分析對嚴重鈣化病變采用RA聯(lián)合冠脈內(nèi)長支架植入治療的短期和長期效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2010年1月至12月在武漢亞洲心臟病醫(yī)院住院的嚴重冠脈鈣化、有心肌缺血癥狀的冠心病患者（符合世界衛(wèi)生組織臨床命名標準化聯(lián)合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標準》）。嚴重鈣化定義為在心臟搏動和停搏時均可清楚看到冠脈狹窄部位沿冠脈管壁走形一致的鈣化影[4,5]。排除既往冠脈搭橋、冠脈支架植入史和嚴重肝腎功能不全患者。所有患者均簽署知情同意書，該研究也獲得了武漢亞洲心臟病醫(yī)院倫理委員會的同意。

1.2 研究方法

1.2.1 冠脈造影及藥物用法 術(shù)前口服負荷量氯吡格雷300mg、阿司匹林腸溶片300mg，術(shù)中注射普通肝素100U/kg。用Judkins法行選擇性冠脈造影。在注射造影劑之前動態(tài)觀察有高密度條狀鈣化影存在，并且與血管走行一致，直徑減少≥70%為冠脈介入治療標準。術(shù)后繼續(xù)給予口服阿司匹林腸溶片100mg/d及氯吡格雷75mg/d等冠心病二級預防用藥。

1.2.2 RA方法 選用7F或8F導引導管。應用旋磨導引鋼絲。對于該導絲通過病變困難的患者可使用其他指引導絲先行通過，再轉(zhuǎn)換為旋磨導引鋼絲。旋磨裝置選用1.25～2.0mm旋磨頭。術(shù)中采用高壓注射0.9%氯化鈉溶液潤滑和冷卻旋磨系統(tǒng)，間斷性地向冠脈內(nèi)注射硝酸甘油以防冠脈痙攣。術(shù)中旋磨轉(zhuǎn)速為150 000～180 000r/min，在病變部位前后（推送和回撤）移動，每次旋磨時間應控制在30s內(nèi)。先用直徑較小的磨頭，再更換較大的磨頭，防止轉(zhuǎn)速突然下降超過5000r/min，旋磨成功后視情況行球囊擴張術(shù)，然后植入藥物洗脫支架。手術(shù)成功標準：術(shù)后殘余狹窄＜30%，TIMI血流分級為3級。無死亡、急性心肌梗死、急診冠脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）等并發(fā)癥。

1.2.3 術(shù)后隨訪 隨訪方式為門診隨訪或電話隨訪，所有患者術(shù)后1，3，6，12，24，36個月各隨訪1次，詢問有無心絞痛發(fā)作，記錄主要心血管事件（包括心源性死亡、心肌梗死、靶病變血運重建）發(fā)生情況，并復查心電圖及心臟超聲心動圖。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

共入選21例患者，男性11例，女性10例，年齡（65.2±6.9）歲。合并高血壓病16例（76.2%），糖尿病7例（33.3%），腎功能不全1例（4.8%），陳舊性腦梗死4例（19.0%），吸煙10例（47.6%），高脂血癥8例（38.1%），其中同時合并高血壓病、糖尿病和陳舊性腦梗死2例（9.5%）。穩(wěn)定型心絞痛2例（9.5%），急性心肌梗死4例（19.0%），不穩(wěn)定型心絞痛15例（71.4%）。

2.2 靶血管特征與介入情況

21例行RA治療的患者中，17例（81.0%）為三支病變，其余4例（19.0%）為雙支病變。靶血管病變均為前降支C型鈣化病變（4例為急性前降支閉塞病變），血管狹窄程度≥90%的患者共13例（61.9%），包括1例慢性完全閉塞患者。除1例因旋磨頭不能通過病變而放棄手術(shù)外，其余20例（95.2%）患者均成功完成RA。該20例患者行旋磨術(shù)后再行冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA），均成功植入藥物洗脫支架。旋磨部位共植入藥物洗脫支架35枚（1.75枚/部位），單一支架長度為28～36mm，另于非旋磨血管植入藥物洗脫支架12枚。旋磨頭大小為1.25～2.0mm，旋磨后行PTCA，球囊擴張壓力為（12.2±2.8）atm，旋磨部位植入支架的總長度（旋磨部位植入單一支架的長度或兩個及兩個以上相連支架長度之和）為29～66（48.3±12.7）mm。術(shù)中發(fā)生冠脈痙攣1例（4.8%），經(jīng)冠脈內(nèi)注射硝酸甘油后緩解；1例（4.8%）行旋磨術(shù)時出現(xiàn)明顯胸痛，伴一過性心率下降，經(jīng)靜脈注射嗎啡3mg、阿托品0.5mg后緩解；1例患者于術(shù)后第2天出現(xiàn)消化道出血，停用低分子肝素鈣及阿司匹林腸溶片，氯吡格雷加量為150mg/d，予以抑酸、護胃治療后好轉(zhuǎn)。無圍術(shù)期冠脈穿孔、急性心肌梗死、急診CABG及死亡病例。

2.3 隨訪結(jié)果

所有患者進行了（26.8±4.4）個月的隨訪，最短隨訪時間為20個月，最長為32個月。1例患者因術(shù)后第2天出現(xiàn)消化道出血，遂停藥阿司匹林腸溶片，出院后服用的抗血小板藥物僅為氯吡格雷（150mg/d），術(shù)后2個月發(fā)生了急性前壁心肌梗死，保守治療后病情穩(wěn)定；1例于術(shù)后1年出現(xiàn)小面積腦出血，治療后無后遺癥；余患者于隨訪期間病情穩(wěn)定，無急診及住院事件發(fā)生。

3 討 論

ERBAC研究顯示旋磨術(shù)比球囊成型術(shù)具有更高的短期成功率，但主要缺血并發(fā)癥和治療后6個月的再次血管重建率較高[6]。同時出于安全考慮，許多心血管介入專家不建議使用RA技術(shù)。這使得RA只占冠脈介入治療的1%～3%[1,2]。隨著藥物洗脫支架的應用，雖然藥物洗脫支架植入較球囊擴張無論在短期效果還是在長期再狹窄方面都具有明顯的優(yōu)勢，但是醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，對于高度鈣化的冠脈病變，不僅球囊/支架輸送、擴張困難，而且支架血栓和再狹窄的發(fā)生幾率亦升高；支架不能充分擴張，導致亞急性血栓發(fā)生率增高[7]；采用高壓力球囊擴張時還容易發(fā)生夾層和血管壁破裂[3]。RA可使嚴重鈣化斑塊碎裂，使斑塊結(jié)構(gòu)得到改良，支架植入術(shù)前采用RA技術(shù)可以提高支架植入成功率。近年來RA重新被人們所重視。

嚴重鈣化病變使支架不能完全覆蓋血管內(nèi)膜，在支架與內(nèi)膜之間留有縫隙，易造成血栓形成和再狹窄，增高擴張壓力則可能增加血管夾層的發(fā)生率、甚至導致血管破裂[3]。另外，如果球囊預擴張不完全，易造成支架卡在鈣化的縫隙內(nèi)，造成支架脫落、變形、損傷。RA可通過去除彈性差的鈣化和纖維斑塊成分，增大血管內(nèi)腔，改善血管壁順應性，提高支架通過成功率，并且在不明顯損傷管壁的情況下增加支架植入后的最小腔內(nèi)徑，降低再狹窄和支架血栓的風險。文獻顯示，在球囊無法通過或擴張的嚴重鈣化病變中，RA的成功率為89%～98%。朱國英等[8]對79例患者的86處病變行旋磨加球囊擴張術(shù)，手術(shù)成功率為96.2%。新近的報道顯示[9-12]，旋磨術(shù)總成功率為96.7%～98.0%。本組報道旋磨成功率為95.2%，與文獻報道類似。

冠脈長病變是指病變長度≥20mm的冠脈病變，長度＞20mm的支架為長支架。Kobayashi等對725例冠脈彌漫病變患者支架置入后隨訪1年發(fā)現(xiàn)，20～35mm支架和＞35mm支架的再狹窄率分別為34.6%、47.2%（P＜0.01），多因素方差分析顯示支架段越長，再狹窄率越高[13]。國內(nèi)文獻報道，平均冠脈病變長度為（39.1±6.7）mm植入支架后6～10個月造影隨訪顯示再狹窄率為26.9%[14]。文獻報道，研究者對采用單個長支架或多個支架相鄰接覆蓋整個病變的方法治療的患者進行了為期1年的觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者間無論總再狹窄率還是心血管事件發(fā)生率均無明顯差異[15]。

關(guān)于RA聯(lián)合藥膜洗脫支架治療冠脈鈣化病變的國內(nèi)外文獻不少，但國內(nèi)文獻未報道植入支架的長度，最新國外文獻報道的RA聯(lián)合藥膜洗脫支架治療冠脈鈣化病變的支架長度為32mm[1]。SPORT研究[16]顯示RA聯(lián)合支架植入的成功率均高于球囊擴張聯(lián)合支架植入（93.4%和88%，P＝0.01），但住院期間主要心臟不良事件發(fā)生率、6個月造影支架再狹窄率和靶血管血運重建率沒有顯著差別。最新報道，高度鈣化病變聯(lián)合RA和紫杉醇藥物涂層支架，1年無心臟事件和無靶血管血運重建事件生存率達94%[17]。文獻報道，RA聯(lián)合支架植入治療嚴重鈣化病變，經(jīng)長期隨訪，其靶病變重建率為6.2%～10.6%[1,17,18]。本組病例均為嚴重鈣化病變，病變彌漫，植入最短的支架也達28mm，旋磨部位植入支架的總長度（48.3±12.7）mm，手術(shù)成功率為98%。在平均26個月的長期隨訪過程中，除1例患者在術(shù)后第2個月出現(xiàn)急性心肌梗死事件（可能與該患者術(shù)后出現(xiàn)消化道出血而減弱了抗血小板藥物的應用有關(guān)），余19例患者（95%）病情平穩(wěn)，無心血管事件（包括心源性死亡、心肌梗死、靶病變血運重建）發(fā)生。這可能與技術(shù)的改進和我們采用最新的手術(shù)器材有關(guān)，也可能與選擇了合適的旋磨頭有關(guān)。最新文獻[11]報道，當旋磨頭與病變血管比例為0.5～0.7，術(shù)中收縮壓維持在100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以上時，能明顯降低術(shù)中并發(fā)癥及心血管事件。本組病例所選用的旋磨頭為1.25～2.0mm。由于選用的旋磨頭相對較小，并采用緩慢間斷推進旋磨頭，反復給予冠脈內(nèi)硝酸甘油、地爾硫等方法，內(nèi)膜撕裂、無血流及緩慢血流等并發(fā)癥發(fā)生率均較低。

總之，我們認為對于嚴重復雜鈣化病變，有經(jīng)驗的術(shù)者采用RA聯(lián)合藥物洗脫長支架植入的治療策略，其手術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，長期隨訪心血管事件發(fā)生率低，是安全、有效的治療手段。

[1]Abdel-Wahab M, Baev R, Dieker P,et al.Long-term clinical outcome of rotational atherectomy followed by drug-eluting stent implantation in complex calcified coronary lesions[J].Catheter Cardiovasc Interv, 2012 Mar 16.doi: 10.1002/ccd.24367.

[2]Sherif MA, Nienaber CA, Toelg R,et al.Impact of smoking on the outcome of patients treated with drug-eluting stents: 1-year results from the prospective multicentre German Drug-Eluting Stent Registry(DES.DE)[J].Clin Res Cardiol, 2011, 100(5): 413?423.

[3]Whitlow PL, Bass TA, Kipperman RM,et al.Results of the study to determine rotablator and transluminal angioplasty strategy (STRATAS)[J].Am J Cardiol, 2001,87(6): 699?705.

[4]Mintz GS, Popma JJ, Pichard AD,et al.Patterns of calcification in coronary artery disease.A statistical analysis of intravascular ultrasound and coronary angiography in 1155 lesions[J].Circulation, 1995, 91(7):1959?1965.

[5]Aldrich RF, Brensike JF, Battaglini JW,et al.Coronary calcifications in the detection of coronary artery disease and comparison with electrocardiographic exercise testing.Results from the National Heart, Lung, and Blood Institute's type Ⅱ coronary intervention study[J].Circulation, 1979, 59(6): 1113?1124.

[6]Reifart N, Vandormael M, Krajcar M,et al.Randomized comparison of angioplasty of complex coronary lesions at a single center.Excimer Laser, Rotational Atherectomy,and Balloon Angioplasty Comparison (ERBAC) Study[J].Circulation, 1997, 96(1): 91?98.

[7]Di SG, Patti G, Nasso G,et al.Early and long-term results of stenting of diffuse coronary artery disease[J].Am J Cardiol, 2000, 86(11): 1166?1170.

[8]朱國英, 侯桂華, 洪 濤.冠狀動脈旋磨術(shù)在復雜病變介人治療中的應用[J].心肺血管病雜志, 2001, 36(3):167?169.

[9]洪 浪, 王 洪, 尹秋林, 等.冠狀動脈旋磨術(shù)在冠心病鈣化病變介入治療中的應用[J].嶺南心血管病雜志,2010, 16(5): 382?384.

[10]孫志奇, 張秀云, 潘震華, 等.冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)的療效觀察及臨床隨訪[J].中外醫(yī)療, 2010, 29(4): 38?39.

[11]Jiang J, Sun Y, Xiang MX,et al.Complex coronary lesions and rotational atherectomy: one hospital’s experience[J].J Zhejiang Univ Sci B, 2012, 13(8):645?651.

[12]Benezet J, de la Llera LS D, Cubero JM,et al.Drug-eluting stents following rotational atherectomy for heavily calcified coronary lesions: long-term clinical outcomes[J].J Invasive Cardiol, 2011, 23(1): 28?32.

[13]Kobayashi Y, De Gregorio J, Kobayashi N,et al.Stented segment length as an independent predictor of restenosis[J].J Am Coll Cardiol, 1999, 34(3): 651?659.

[14]孟 康, 呂樹錚, 張 巍, 等.冠狀動脈彌漫長病變的支架介入治療[J].中國介入心臟病學雜志, 2002, 10(2):70?71.

[15]Yokoi H, Nobuyoshi M, Nosaka H,et al.Coronary stenting for long lesion(＞20mm) in native coronary artery: comparison of three different types of stent[J].Circulation, 1996, 94(suppl I): 685.

[16]Buchbinder M, Fortuna R, Sharma S,et al.Debulking prior to stenting improves acute outcomes: early results from the SPORT trial[J].J Am Coll Cardiol, 2000, 35: 8A.

[17]de Lara J G, Pinar E, Ramon GJ,et al.Percutaneous coronary intervention in heavily calcified lesions using rotational atherectomy and paclitaxel-eluting stents:outcomes at one year[J].Rev Esp Cardiol, 2010, 63(1):107?110.

[18]Rathore S, Matsuo H, Terashima M,et al.Rotational atherectomy for fibro-calcific coronary artery disease in drug eluting stent era: procedural outcomes and angiographic follow-up results[J].Catheter Cardiovasc Interv, 2010, 75(6): 919?927.