韓 娜，韓雙雙，李 泉

股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)并發(fā)髂外血管破裂1例

韓 娜，韓雙雙，李 泉

髂外血管破裂；手術(shù)方法；并發(fā)癥；股骨頸骨折

1 臨床資料

患者女性，56歲。因右髖部摔傷后腫痛、活動(dòng)受限3 d入院?；颊哂心X血栓病史11年，長(zhǎng)期臥床，3 d前因不慎從床上跌落，出現(xiàn)右髖部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。查體：右髖部輕度紅腫，右下肢縮短外旋畸形，右髖部局部壓痛（+），右腹股溝處壓痛明顯，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，右足趾端血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)可。DR示右股骨頸骨折。排除手術(shù)禁忌證，于入院后第2 d行右股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。取前側(cè)手術(shù)入路，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露骨折端，復(fù)位后打入3根空心釘。拍片示復(fù)位良好，逐層縫合傷口。術(shù)中病人血壓突然下降至89/50 mmHg，心率增快至140～156次/min，遂緊急轉(zhuǎn)入ICU，呼吸機(jī)輔助呼吸（氣管插管），血壓極度不穩(wěn)定，予大劑量血管活性藥物維持。刀口滲血滲液不多，引流管引流出血性液體約300 mL。腹膨隆，叩診呈鼓音，下腹部叩診為實(shí)音，移動(dòng)性濁音（+）。右下肢腫脹，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。右下腹前可觸及實(shí)行包塊，邊界不清，無(wú)搏動(dòng)，聽(tīng)診無(wú)血管雜音。腹腔穿刺，右下腹抽出不凝血。CTA示腹主動(dòng)脈至雙髂外動(dòng)脈管腔通常，未見(jiàn)造影劑外溢，右髂外靜脈未見(jiàn)顯影，腹腔內(nèi)可見(jiàn)大量液體、右腹膜后血腫。B超示右髂動(dòng)脈管腔連續(xù)，可見(jiàn)連續(xù)動(dòng)脈血流，無(wú)血液外溢，右髂外靜脈以遠(yuǎn)血栓形成。初步診斷為失血性休克、右腹膜后出血（血管損傷？）、右下肢深靜脈血栓形成。緊急行下腔靜脈濾器植入、腹膜后血腫探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹膜外髂窩充滿(mǎn)暗紅色血塊，并有新鮮出血。探查髂外動(dòng)脈，髂外動(dòng)脈內(nèi)側(cè)有一分支損傷，可見(jiàn)搏動(dòng)性出血，給予結(jié)扎。探查髂外靜脈，見(jiàn)髂外靜脈有損傷裂口，長(zhǎng)約1 cm，幾近斷裂。斷裂段張力大，無(wú)法修補(bǔ)，而且髂外靜脈遠(yuǎn)端充滿(mǎn)血栓，遂將髂外靜脈損傷段近遠(yuǎn)端結(jié)扎。于后腹膜切一小口，放置引流管，將腹腔內(nèi)血性液體引出。清除腹膜后血腫。術(shù)中引流出血性液體及血凝塊約2000 mL，輸血漿600 mL，去白懸浮紅細(xì)胞4 U。術(shù)后血壓等生命體征平穩(wěn)，經(jīng)過(guò)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療，患者恢復(fù)良好，治愈出院。

2 討論

股骨頸骨折是指由于骨質(zhì)疏松、老年人髖周肌肉群退變、反應(yīng)遲鈍或遭受?chē)?yán)重外傷所致的股骨頸斷裂，多發(fā)生于老年人，女性發(fā)生率高于男性。骨折復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)是目前治療股骨頸骨折最常用的內(nèi)固定手術(shù)方式[1]，術(shù)中并發(fā)髂外血管損傷的機(jī)會(huì)極少，一旦發(fā)生，后果極其嚴(yán)重。對(duì)于術(shù)前血壓正常，術(shù)中出血量不多，術(shù)后刀口滲血、滲液不多，但術(shù)后患者血壓在大量輸血輸液及應(yīng)用大量血管活性藥物的情況下仍不穩(wěn)定的情況，應(yīng)考慮手術(shù)導(dǎo)致血管破裂引起內(nèi)出血的可能。一旦懷疑血管破裂引起內(nèi)出血，應(yīng)積極進(jìn)行床旁B超及腹腔穿刺等相關(guān)檢查。一旦確診，以緊急手術(shù)治療為主。手術(shù)的重點(diǎn)是血管破裂和腹膜后血腫的處理，血管破裂的處理要放在首位。手術(shù)一般采用探查切口，將瘀血、血塊清理干凈，找到破裂血管，再根據(jù)血管破裂的部位及破裂程度決定手術(shù)方式。對(duì)于腹膜后的積血或者積液，可以做小切口放置引流管引流。術(shù)后要保持腹腔引流管的通暢。本例發(fā)生髂外血管破裂的原因，可能是手術(shù)中用力不均或過(guò)猛，空心釘穿出股骨頭、髖臼而造成血管破裂，教訓(xùn)深刻！手術(shù)中應(yīng)高度警惕，動(dòng)作要輕柔，用力要均勻，操作要精細(xì)，避免異常損傷[2]。螺旋葉片空心釘?shù)拈L(zhǎng)度必須合適，尤其不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)，因骨折端可能有間隙，術(shù)后螺旋葉片可能向內(nèi)移位。

[1]王潔偉，張國(guó)杰.股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折42例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012,18（4）：401-402.

[2]王劍鋒，宋海波，謝忠芬，等.消栓飲預(yù)防老年粗隆間骨折術(shù)后深靜脈血栓形成[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012,18（6）：615-617.

（收稿：2013-02-06 修回：2013-05-02）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法記述要求

統(tǒng)計(jì)學(xué)符號(hào)一律按GB 3358-1982《統(tǒng)計(jì)學(xué)名詞及符號(hào)》的有關(guān)規(guī)定，采用斜體排印。常用的符號(hào)有：(1)樣本的算術(shù)平均數(shù)x(中位數(shù)仍用M)，(2)標(biāo)準(zhǔn)差用s，(3)標(biāo)準(zhǔn)誤用sx，(4)t檢驗(yàn)用t，(5)F檢驗(yàn)用F，(6)卡方檢驗(yàn)用希文小寫(xiě)χ2，(7)相關(guān)系數(shù)用r，(8)自由度用希文小寫(xiě)υ，(9)概率用P。對(duì)于定量資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計(jì)類(lèi)型、資料特點(diǎn)和分析目的，選用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，不應(yīng)盲目套用t檢驗(yàn)和單因素方差分析；對(duì)于定性資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計(jì)類(lèi)型、定性變量的性質(zhì)和頻數(shù)所具備的條件及分析目的，選用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，不應(yīng)盲目套用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于回歸分析，應(yīng)結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)和散布圖，選用合適的回歸類(lèi)型，不應(yīng)盲目套用簡(jiǎn)單直線(xiàn)回歸分析；對(duì)具有重復(fù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)回歸分析資料，不應(yīng)簡(jiǎn)單化處理；對(duì)于多因素、多指標(biāo)資料，要在一元分析的基礎(chǔ)上，盡可能運(yùn)用多元統(tǒng)計(jì)分析方法，以便對(duì)因素之間的交互作用和多指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系做出全面、合理的解釋和評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的記述不能籠統(tǒng)記錄為SPSS或SAS軟件，而應(yīng)寫(xiě)明所用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的具體名稱(chēng)，如：成組設(shè)計(jì)資料均數(shù)比較的t檢驗(yàn)、兩因素析因設(shè)計(jì)資料的方差分析、多個(gè)均數(shù)之間兩兩比較的q檢驗(yàn)等，必要時(shí)給出統(tǒng)計(jì)量的具體值（如：t=4.35，χ2= 5.33，F(xiàn)=12.09等）；在用不等式表示P值時(shí)，一般情況下選用P＞0.05、P＜0.05和P＜0.01三種表達(dá)方式，無(wú)須再細(xì)分。當(dāng)涉及到總體參數(shù)（如總體均數(shù)、總體率等）時(shí)，在給出顯著性檢驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)，再給出95%可信區(qū)間。

R654.4

B

1007-6948(2013)05-0602-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.050

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院東院區(qū)外科ICU（濟(jì)南 250011）