許 嵩 朱玉萍 杭州市第一人民醫(yī)院 杭州 310006

不同時(shí)機(jī)放置宮內(nèi)節(jié)育器曼月樂的效果對(duì)比研究

許 嵩 朱玉萍 杭州市第一人民醫(yī)院 杭州 310006

人工流產(chǎn) 宮內(nèi)避孕器 左炔諾孕酮 放置時(shí)機(jī)

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（商品名：曼月樂）可以在子宮內(nèi)釋放左炔諾孕酮（20μg/d），因而不僅比普通節(jié)育器具有更高的避孕成功率，而且能夠治療月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)，緩解痛經(jīng)。且能選擇在月經(jīng)期后或人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)同時(shí)放置。本研究擬觀察不同時(shí)機(jī)放置曼月樂后的效果和并發(fā)癥，報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2010年1月—2011年10月本院婦科門診自愿要求放置曼月樂的已育女性，納入標(biāo)準(zhǔn)為：身體健康，無嚴(yán)重內(nèi)外科疾病史，無婦科手術(shù)禁忌癥，月經(jīng)周期較規(guī)律，無盆腔炎病史。隨機(jī)分為人工流產(chǎn)后放置組62例，年齡24～42歲，平均31.6歲，平均孕次1.9次。月經(jīng)后放置組60例，年齡22～40歲，平均32.9歲，平均孕次2.1次。兩組年齡及妊娠次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方 法

手術(shù)操作者均為具備放置曼月樂經(jīng)驗(yàn)的計(jì)劃生育專職醫(yī)生。人工流產(chǎn)后放置組在人流術(shù)中吸出絨毛，檢查無誤后即時(shí)放置曼月樂；月經(jīng)后放置組在月經(jīng)第3～7天經(jīng)血較少時(shí)放置。放置曼月樂時(shí)記錄宮腔深度、尾絲長(zhǎng)度等情況。

觀察指標(biāo)：分別于放置曼月樂后3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，比較兩組的避孕成功率，避孕環(huán)有無下移脫落，月經(jīng)異常及其他并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹痛腹脹、皮疹、體質(zhì)量明顯增加等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0軟件，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 避孕成功率 兩組都無再次妊娠發(fā)生，避孕成功率均達(dá)100%。

3.2 避孕環(huán)下移脫落 人工流產(chǎn)后放置組3個(gè)月內(nèi)脫落1例，3個(gè)月后發(fā)生下移4例，6個(gè)月后下移1例，總下移脫落率9.7%（6/62）。月經(jīng)后放置組3個(gè)月后發(fā)生下移2例，總下移脫落率3.3%（2/60）。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.003，P＞0.05）。

3.3 月經(jīng)變化和并發(fā)癥發(fā)生率 人工流產(chǎn)后放置組放環(huán)后發(fā)生月經(jīng)淋漓不盡12例，因不能耐受而取出2例，并發(fā)癥發(fā)生率19.4%。月經(jīng)后放置組發(fā)生經(jīng)期延長(zhǎng)17例，其中取出1例，另1例因多發(fā)面部座瘡取出曼月樂，并發(fā)癥發(fā)生率30.0%。兩組月經(jīng)異常及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.863，P＞0.05）。

3.4 續(xù)用情況 隨訪1年后，人工流產(chǎn)后放置組續(xù)用率87.1%（54/62）；月經(jīng)后放置組為93.3%（56/60），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.337，P＞0.05)。

4 討論

曼月樂（Mirena）采用T形塑料支架，其縱臂內(nèi)含有52mg左炔諾孕酮，放入宮腔后以20μg/d的速度釋放，是一種新型的宮內(nèi)緩釋避孕系統(tǒng)，批準(zhǔn)使用時(shí)限為5年，5年后左炔諾孕酮的釋放量降至11μg/ d，有研究證明7年仍有效[1]。它的優(yōu)點(diǎn)在于藥物直接作用于宮腔，局部濃度約是血循環(huán)濃度的1 000倍[2]，左炔諾孕酮在宮內(nèi)釋放15min后可在血中測(cè)得，需數(shù)小時(shí)后達(dá)到峰濃度，1個(gè)月后外周血中濃度僅為0.4～0.6nmol/L，因而比普通宮內(nèi)節(jié)育器具有更好的避孕效果和較小的全身副反應(yīng)，臨床使用滿意度較好[3]。但與此同時(shí)，它也比普通宮內(nèi)節(jié)育器多一些潛在的并發(fā)癥，主要是對(duì)月經(jīng)的影響。曼月樂放置早期可導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)，6個(gè)月后可引起經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)[4]。究其原因，早期的月經(jīng)淋漓不盡與環(huán)本身及孕激素的刺激有關(guān)，是孕激素水平不足引起的突破性出血，而當(dāng)其作用穩(wěn)定使得宮內(nèi)孕激素水平較高時(shí)，就會(huì)在局部抑制內(nèi)膜增生，誘發(fā)經(jīng)量減少和閉經(jīng)，但并不影響卵巢功能和排卵[5]。曼月樂引起閉經(jīng)及陰道點(diǎn)滴出血較普通宮內(nèi)節(jié)育器明顯增多。因此，在術(shù)前應(yīng)充分告知，使受試者有心理準(zhǔn)備，經(jīng)觀察，月經(jīng)淋漓不盡的癥狀在半年至1年后會(huì)逐漸改善。

我國(guó)每年平均有800余萬例人工流產(chǎn)[6]，重復(fù)流產(chǎn)率高達(dá)50%[7]。人工流產(chǎn)次數(shù)越多，所引發(fā)的并發(fā)癥和后遺病癥發(fā)生率就越高，對(duì)女性生殖健康造成難以估量的損害，包括對(duì)生育功能的影響。研究數(shù)據(jù)顯示，重復(fù)流產(chǎn)＞3次的女性，并發(fā)癥發(fā)生率近35%，而80%的女性會(huì)在人流后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)排卵[8]，若不采取避孕措施則可能在短期內(nèi)再次發(fā)生意外妊娠。

雖然短效口服避孕藥也不失為一種選擇，而且新型口服避孕藥的副作用已經(jīng)越來越少，但對(duì)于中國(guó)婦女而言，主要的排斥原因并非由于服用不便，而是長(zhǎng)久以來對(duì)避孕藥的認(rèn)識(shí)存在很多誤區(qū)，如長(zhǎng)期口服避孕藥會(huì)降低生育力、影響性欲、導(dǎo)致女性發(fā)胖、面部座瘡以及發(fā)生腫瘤等等，因此多傾向于選擇放置宮內(nèi)節(jié)育器。普通的宮內(nèi)節(jié)育器常常會(huì)引起經(jīng)量增多和經(jīng)期延長(zhǎng)，尤其不適于月經(jīng)過多的婦女。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，曼月樂對(duì)于青少年女性和年長(zhǎng)女性同樣適用，并且其放置的并發(fā)癥少于含銅宮內(nèi)節(jié)育器，續(xù)用率更高[9]。曼月樂有兩個(gè)可以選擇的放置時(shí)機(jī)，一是在月經(jīng)3～7天經(jīng)量較少時(shí)，二是在人流手術(shù)后即刻放置。對(duì)于無再生育要求的人流者而言，主觀上她們希望在人流術(shù)中同時(shí)放置節(jié)育器，以避免專為放置節(jié)育器而進(jìn)行二次宮內(nèi)操作；客觀上，人流后一兩個(gè)月內(nèi)再次懷孕的例子并不鮮見，而人流手術(shù)時(shí)一并放置曼月樂基本避免了此種情況的發(fā)生。除此之外，人流術(shù)后子宮內(nèi)膜菲薄，此時(shí)放置曼月樂可能會(huì)減弱放環(huán)早期因內(nèi)膜抑制不足而發(fā)生的月經(jīng)點(diǎn)滴出血。本研究也發(fā)現(xiàn)，人流后放置曼月樂出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡者較少。然而，盡管有這些益處，臨床醫(yī)生往往對(duì)人流手術(shù)后立即放置宮內(nèi)節(jié)育器存在顧慮。

本組結(jié)果顯示，人流術(shù)后即刻放置曼月樂具有同樣有效的避孕效果，與月經(jīng)后再放置組患者相同，在1年內(nèi)均達(dá)到100%，節(jié)育環(huán)下移和脫落的概率也無顯著變化，并且，其引起的月經(jīng)變化和并發(fā)癥發(fā)生情況并無明顯增高。曼月樂放置早期引起的月經(jīng)淋漓和點(diǎn)滴出血的情況并不因人流術(shù)后即刻放置而發(fā)生明顯變化，因?yàn)檫@些癥狀主要由曼月樂本身的特性所致，研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用氨甲環(huán)酸和甲那芬酸也并不能改善這些出血癥狀[10]。隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，人流術(shù)中放置曼月樂對(duì)經(jīng)量減少或閉經(jīng)并無改善，且其產(chǎn)生的早期陰道出血會(huì)混淆醫(yī)生的判斷，往往難以區(qū)分是人流不全還是曼月樂所引起，B超檢查可以鑒別。本研究中，1例人流后放置曼月樂者在1個(gè)月后發(fā)生脫落，分析可能與其終止妊娠時(shí)子宮偏大，宮腔偏深（負(fù)壓吸引流產(chǎn)后探查宮腔仍為11.5cm），曼月樂固定不穩(wěn)，在子宮縮復(fù)時(shí)發(fā)生了脫落。因此我們建議，對(duì)于人流術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)子宮收縮不佳，宮腔深度較大，或是疤痕子宮宮體狹長(zhǎng)的患者，應(yīng)暫緩放環(huán)。曼月樂放置器具上標(biāo)示的最大刻度為10cm，宮腔深度大于此標(biāo)準(zhǔn)者放置曼月樂后移位脫落的概率較高。對(duì)于此類人群可待1～2個(gè)月后子宮恢復(fù)較好時(shí)再考慮放置曼月樂或其他宮內(nèi)節(jié)育器。如患者強(qiáng)烈要求人流術(shù)中放曼月樂，應(yīng)在充分告知風(fēng)險(xiǎn)的前提下，使用縮宮素促子宮收縮后放置。曼月樂宮內(nèi)緩釋孕激素的特點(diǎn)，在臨床上還可用于治療月經(jīng)過多[11]。因此，平時(shí)有月經(jīng)過多或是痛經(jīng)情況者，更適合在人流術(shù)中放置曼月樂避孕。

總之，除少數(shù)子宮宮腔較深者，在人流術(shù)中放置曼月樂是一種安全有效的避孕措施，能夠降低重復(fù)流產(chǎn)率。放置曼月樂所引起的經(jīng)量減少或閉經(jīng)癥狀并不會(huì)影響卵巢功能和內(nèi)分泌健康。

［1］Fortney JA，F(xiàn)eldblum PJ，Raymond EG.Intrauterine devices: the optimal long-term contraceptive method［J］.J Reprod Med，1999，44（3）：269-274.

［2］鄧姍，郎景和，冷金花，等.曼月樂對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者在位內(nèi)膜增殖與凋亡的影響［J］.生殖與避孕，2006，26（10）：589-592.

［3］孫亞坤，程怡民，李汀.曼月樂滿意度及其影響因素分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2008，23（14）：1966-1968.

［4］Roy SN，Bhattacharya S.Benefits and risks of pharmacological agents used for the treatment of menorrhagia［J］.Drug Saf，2004，27（2）：75-90.

［5］許潔霜，莊留琪.LNG-IUS的避孕機(jī)制和治療進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育分冊(cè)，2001，20（3）：153-157.

［6］程怡民，周猷.中國(guó)重復(fù)流產(chǎn)和流產(chǎn)后保健的現(xiàn)況［J］.國(guó)際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2010，29（5）：324-326.

［7］陳世強(qiáng)，程怡民，魏虹，等.年輕婦女重復(fù)人工流產(chǎn)狀況及影響因素［J］.中國(guó)婦幼保健，2008，23（9）：1264-1266.

［8］李瑞滿，羅新，秦佳佳.人流術(shù)后放置LNG-IUS與TCU 380A-IUD的臨床觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2006，27（9）：1361-1362.

［9］Berenson AB，Tan A，Hirth JM，et al.Complications and continuation of intrauterine device use among commercially insured teenagers［J］.Obstet Gynecol，2013，121（5）：951-958.

［10］Sordal T，Inki P，Draeby J，et al.Management of initial bleeding or spotting after levonorgestrel-releasing intrauterine system placement：a randomized controlled trial［J］.Obstet Gynecol，2013，121（5）：934-941.

［11］Mansour D.Modern management of abnormal uterine bleeding：the levonorgestrel intra-uterine system［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2007，21（6）：1007-1021.

2013-04-20