丁輝有 徐發(fā)民 占衛(wèi)慶 張衛(wèi)花

射頻溫控?zé)崮g(shù)治療三叉神經(jīng)痛的心臟效應(yīng)

丁輝有 徐發(fā)民 占衛(wèi)慶 張衛(wèi)花

三叉神經(jīng)痛是好發(fā)于中老年人的一種常見病和多發(fā)病，其疼痛劇烈、突發(fā)突止、難以根治而被稱作“疼痛之王”。射頻溫控?zé)崮g(shù)（簡稱RFE）是近年來才開展的治療三叉神經(jīng)痛的方法之一，該方法具有操作簡便、創(chuàng)傷小、迅速止痛、并發(fā)癥少，可以重復(fù)治療等特點(diǎn)而在臨床上取得了良好的效果。三叉神經(jīng)的半月神經(jīng)節(jié)操作時可刺激三叉神經(jīng)系統(tǒng)所激發(fā)的自主反應(yīng)[1]，表現(xiàn)為心率減慢，平均動脈壓減低，稱為三叉神經(jīng)心臟效應(yīng)（簡稱TCR）。觀察2009年6月至2010年6月在我院200例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛在小劑量芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉下應(yīng)用RFE治療患者的TCR發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者200例，ASAⅠ～Ⅲ級，右側(cè)124例，左側(cè)76例。其中男82例，女118例，年齡34～81歲，平均（71.21±10.34）歲。體重45～87kg，平均（55.40±7.62）kg。術(shù)前情況：合并高血壓137例，糖尿病并高血壓115例，其他疾病26例。均將有嚴(yán)重心、肺、腦疾病及并發(fā)功能衰竭者，以及重度高血壓、過度肥胖、對丙泊酚過敏者排除在外，全部患者手術(shù)前行頭顱CT或MRI檢查以除外顱內(nèi)腫瘤等相關(guān)病理情況（繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的治療不在本文范圍之內(nèi)）。

1.2 方法 術(shù)前患者禁食至少6h，術(shù)前30min常規(guī)皮下注射阿托品0.5mg，取平臥肩部墊一枕頭讓頭盡量后仰位，鼻導(dǎo)管低流量吸氧，保持呼吸道通暢，靜脈注射芬太尼1.6μg/mg，（80歲以上患者1.2μg/mg）。3min后以1%利多卡因局麻下行卵圓孔穿刺，CT攝片定位確定穿刺針在卵圓孔后行三叉神經(jīng)的感覺和運(yùn)動測試，連接射頻治療電極針及Baylis射頻治療儀。射頻儀顯示電阻為200～300Ω，分別施以50Hz和2Hz、0.1～0.3mV電流刺激試驗(yàn)，根據(jù)患者的反應(yīng)可適當(dāng)調(diào)整穿刺針深度和方向，使三叉神經(jīng)相應(yīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻脹或跳痛感，證明穿刺部位準(zhǔn)確。加溫前給丙泊酚1mg/kg，芬太尼1.0μg/mg，（80歲以上患者丙泊酚0.8mg/kg，芬太尼0.8μg/mg），3min后意識仍未消失追加丙泊酚0.5mg/kg，丙泊酚靜脈推注速度為25mg/10s[2]，直至意識消失（可以有輕微的體動），繼之丙泊酚持續(xù)微泵5mg/（kg·h），直至射頻結(jié)束前2min停藥。射頻最高溫度不超過75℃，清醒后針刺測試面部鎮(zhèn)痛效果后拔針。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)動脈血壓。參照Bosomworth等[3]TCR標(biāo)準(zhǔn)，確定本組的診斷指標(biāo)為：平均動脈血壓降低（MAP）10%以上或心率減慢低至60次/min以下（平均心率降低10%以上），停止?fàn)坷嫔窠?jīng)時，心率自發(fā)性增加及MAP恢復(fù)至正常水平，當(dāng)再牽拉時，這種現(xiàn)象又重復(fù)出現(xiàn)。

2 結(jié)果

本研究200例患者中，有112（56%）例術(shù)中接近三叉神經(jīng)的半月神經(jīng)節(jié)操作時，患者有明顯的心率減慢，操作前平均心率從76次/min下降至55次/min（平均減慢27.6%）。反應(yīng)首先在在穿刺針進(jìn)入卵圓孔時發(fā)生，并在穿刺過程完全停止后15～30s內(nèi)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平，之后的手術(shù)過程及麻醉蘇醒平穩(wěn)，發(fā)生心臟效應(yīng)過程中血壓下降的時間十分短暫，一般臨床上只能觀察到心臟效應(yīng)后的輕度血壓增高，符合TCR的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有3例出現(xiàn)一過性心率下降超過50%以上，最低降至30次/min，停止操作并使用阿托品后3～5s恢復(fù)正常，之后的手術(shù)過程及麻醉蘇醒平穩(wěn)。SpO2在手術(shù)過程中無顯著變化。手術(shù)過程中有輕微肢動表現(xiàn)5例，不影響手術(shù)操作，停藥結(jié)束后2～4min后可以立刻進(jìn)行測痛，患者能夠正確回答測痛效果。隨訪期間以上指標(biāo)平穩(wěn)，未發(fā)現(xiàn)TCR引起的進(jìn)一步損害。

3 討論

三叉神經(jīng)痛的治療目前仍然是一個較困難的問題。Taha等[4]總結(jié)10 000余例三叉神經(jīng)痛的治療結(jié)果后認(rèn)為在所有的治療方法中以三叉神經(jīng)節(jié)微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）和RFE的方法較為有效。由于MVD需開顱手術(shù)并存在一定的危險(xiǎn)性，有0.6%的病死率，因此國內(nèi)大多數(shù)患者不愿接受這一方法的治療。RFE治療技術(shù)采用術(shù)中CT定位進(jìn)行穿刺及射頻治療，卵圓孔顯示清晰、客觀，可避免穿刺過程中的盲目性和定位的不準(zhǔn)確，從而提高治療的成功率。

迄今為止，關(guān)于三叉神經(jīng)心臟效應(yīng)的確切機(jī)制仍不十分清楚，一般認(rèn)為三叉神經(jīng)的感覺末梢經(jīng)三叉神經(jīng)節(jié)傳遞神經(jīng)信息至三叉神經(jīng)感覺核，形成反射弧的傳入通路，傳入通路繼續(xù)通過腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的中間神經(jīng)原纖維與迷走神經(jīng)運(yùn)動核的傳出通路相聯(lián)系，心臟抑制傳出纖維起自迷走神經(jīng)運(yùn)動核而終止于心肌[5-6]。在不同的實(shí)驗(yàn)研究中，分析了電、機(jī)械或化學(xué)刺激三叉神經(jīng)系統(tǒng)所激發(fā)的自主反應(yīng)，典型者其主要表現(xiàn)為心動過緩、血壓下降、呼吸暫停和胃腸蠕動亢進(jìn)。Bosomworth等[3]認(rèn)為任何心率下降超過10%以上（包括10%）者就應(yīng)該是TCR陽性，本研究中有112例三叉神經(jīng)中樞部分手術(shù)操作、麻醉期間發(fā)生TCR，三叉神經(jīng)心臟效應(yīng)發(fā)生率為56%，尤其是三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)的操作時更易發(fā)生TCR。推測部分病例未發(fā)生抑制反應(yīng)的原因可能與卵圓孔內(nèi)的半月神經(jīng)節(jié)變異、麻醉程度過深、或患者使用抑制迷走神經(jīng)藥物相對過量有關(guān)。據(jù)Lang等[7]的經(jīng)驗(yàn)，傳入通路一直延續(xù)至第四腦室底的三叉神經(jīng)主核，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中與傳出神經(jīng)通路相連的短核間神經(jīng)纖維（起源于迷走神經(jīng)運(yùn)動核）傳導(dǎo)致心肌中迷走神經(jīng)末梢減壓纖維引起自主改變。Menetrey和Basbaum[8]的研究顯示鼠的脊髓與三叉神經(jīng)的投射尤其是來自三叉神經(jīng)副核，到達(dá)孤束核，來自面部的傳入沖動（感覺信息）可以通過三叉神經(jīng)脊髓孤束傳至孤束核，這種感覺信息部分可能是傷害性感受反射，因?yàn)樾膭舆^緩和動脈低壓可導(dǎo)致低灌注、腦梗死或心肌梗死，所以要尋找原因并加以預(yù)防。國內(nèi)李付勇等[9]以家兔作為對象進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)也觀察到三叉神經(jīng)心臟效應(yīng)。

RFE治療三叉神經(jīng)痛，存在兩個問題：（1）鎮(zhèn)痛效果不佳，穿刺及加溫時患者疼痛難忍；（2）對循環(huán)系統(tǒng)影響較大，?？梢鹦穆氏陆担纱酥坏弥袛嗖僮?；而且將冠心病等患者列為禁忌。我們將異丙酚用于射頻手術(shù)麻醉中,取得滿意效果，但是要防治在老年或肥胖患者及靜注異丙酚速度過快、劑量過大時，發(fā)生舌下墜導(dǎo)致呼吸道不暢，產(chǎn)生低氧血癥。值得注意的是本研究中有3例在三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)的操作時出現(xiàn)一過性心率下降超過50%以上，最低降至30次/min，此時立即停止操作，靜脈使用阿托品，心率于3～5s內(nèi)恢復(fù)并逐漸達(dá)到正常水平，再次行卵圓孔的穿刺未再發(fā)生心臟驟停現(xiàn)象。這3例手術(shù)均發(fā)生于治療的早期階段，當(dāng)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)患者有心率緩慢和（或）束支傳導(dǎo)阻滯時均預(yù)防性常規(guī)術(shù)前靜脈使用阿托品或使用臨時體外起搏器以避免嚴(yán)重心率減慢現(xiàn)象的發(fā)生。另外，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)卵圓孔穿刺未能完成時不會出現(xiàn)這種心臟抑制效應(yīng)。

總結(jié)112例TCR患者，發(fā)現(xiàn)卵圓孔穿刺刺激三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)增加TCR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，防治方法包括暫停止或改變外科刺激、靜脈應(yīng)用抗膽堿藥（阿托品或胃長寧）和傳入神經(jīng)的局麻阻滯。三叉神經(jīng)心臟效應(yīng)是RFE治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛手術(shù)麻醉過程中的一種常見現(xiàn)象，通過采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防和治療措施，一般不會影響治療過程的完成，醫(yī)師和麻醉醫(yī)師必須充分了解可能發(fā)生的這種心臟抑制反應(yīng)，并從外科和藥物方面做好相應(yīng)處理的準(zhǔn)備，配備必要的搶救藥品及器械，以確?；颊甙踩?/p>

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2013-11-21）

（本文編輯：田云鵬）

衢州市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號：20101077）

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