張琳 托婭 楊其順

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院泌尿外科腎移植中心，066100)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療移植腎結(jié)石一例護理體會

張琳 托婭 楊其順

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院泌尿外科腎移植中心，066100)

目的 總結(jié)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療移植腎結(jié)石患者的護理經(jīng)驗。方法 對1例移植腎經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者的臨床資料和護理措施進行回顧性分析。結(jié)果 手術(shù)時間為70 min，失血量為20 m L，術(shù)后第3天拔除移植腎造瘺管及尿管，術(shù)后7 d出院，術(shù)后1個月拔除雙J管，未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論 加強經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的術(shù)后護理有利于移植腎功能的恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；移植腎結(jié)石；護理

隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)更普遍地應(yīng)用于上尿路結(jié)石，其對腎臟創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)較快，安全性大大提高，但作為一種創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥不可避免，為了使患者盡快康復(fù)，泌尿外科臨床護理人員不僅需要不斷地學(xué)習(xí)相關(guān)知識，同時需要在日常工作中總結(jié)經(jīng)驗，特別是對患者采取相關(guān)護理措施尤其是術(shù)后護理措施，對患者的康復(fù)有著重要的意義[1]?，F(xiàn)對我科1例移植腎行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者的臨床資料和護理措施進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，男，33歲，因“慢性腎炎，尿毒癥”行親屬腎移植術(shù)后3年8個月，術(shù)后一直服FK506加糖皮質(zhì)激素行免疫抑制治療，術(shù)后使用潑尼松加他克莫司加嗎替麥考酚酯膠囊三聯(lián)免疫抑制劑。半年前患者發(fā)現(xiàn)全程肉眼血尿，泌尿系彩超發(fā)現(xiàn)：移植腎多發(fā)結(jié)石，最大者位于腎下極1.2 cm×0.5 cm?；灲Y(jié)石性質(zhì)為草酸鹽結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法 采取全麻，麻醉顯效后，患者平臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，在B超引導(dǎo)下選擇右下腹移植腎區(qū)表面皮膚穿刺點及穿刺路徑，移植腎背側(cè)中盞為穿刺點，考慮患者移植腎為孤立腎，為避免出血、腎功能損傷，未選擇建立標準24F通道，而是擴張建立16F經(jīng)皮腎微通道；穿刺成功后置入導(dǎo)絲，于穿刺針處用尖刀切開皮膚及皮下組織1.0 cm，退出穿刺針鞘用擴張器逐級擴張，將帶剝皮鞘的擴張器順導(dǎo)絲置入，退出鞘芯，留置剝皮鞘，建立16F微通道，插入輸尿管鏡，進入腎盂及腎下盞后見結(jié)石多枚，最大者約1.5 cm×1.2 cm×1.0 cm，呈黃色不規(guī)則形狀，用氣壓彈道碎石機將結(jié)石擊碎后用異物鉗逐個取出，小碎石屑用生理鹽水沖出，逐個腎盞檢查無明顯結(jié)石殘留，輸尿管內(nèi)留置5F雙J管，留置1根14F移植腎腎造瘺管，退出剝皮鞘，7號絲線縫合固定移植腎腎造瘺管。

2 結(jié)果

手術(shù)時間為70 min，失血量為20 mL，術(shù)后第3天拔除移植腎造瘺管及尿管，拔除導(dǎo)尿管后患者排尿通暢，術(shù)后第4天復(fù)查移植腎CT示無結(jié)石殘留，術(shù)后住院7 d，術(shù)后1個月拔除雙J管，未見并發(fā)癥等不適。

3 護理

經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)是微創(chuàng)治療腎及輸尿管結(jié)石的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、安全可靠、療效滿意、恢復(fù)快、預(yù)后好等特點[2-3]，但也會發(fā)生一些并發(fā)癥。因此，有針對性的護理工作相當重要。

3.1 術(shù)前護理 心理護理，由于患者為腎移植術(shù)后病人，擔(dān)心預(yù)后是否影響移植腎功能，故應(yīng)給予心理疏導(dǎo)，講解疾病相關(guān)知識，講解手術(shù)的方法、體位、安全性及手術(shù)成功病例，講解手術(shù)配合的要點和注意事項，耐心解答患者的疑問，使患者及家屬消除顧慮，緩解其焦慮情緒，增加手術(shù)安全感，以良好的心態(tài)配合手術(shù)。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 嚴密觀察病情變化 動態(tài)監(jiān)測患者生命體征，每30 min記錄1次，特別是血壓、呼吸的變化。若患者心率加快，特別是＞100次/min，應(yīng)注意低血容量的存在，如同時血壓下降，則提示可能存在低血容量休克及活動性出血[4]，定期復(fù)查血肌酐、血尿素氮等指標。詳細記錄出入量，如發(fā)現(xiàn)患者尿量突然減少、發(fā)熱、移植腎區(qū)不適等現(xiàn)象要及時通知醫(yī)生采取相應(yīng)措施。

3.2.2 移植腎造瘺引流管的護理 腎造瘺管應(yīng)妥善固定于床旁，囑患者翻身、活動時動作輕柔，防止管道脫落、受壓、扭曲。引流袋的位置不得高于造瘺口平面，防止引流液逆流，嚴密觀察引流液顏色、量及性質(zhì)，以便及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，做好術(shù)后健康指導(dǎo)[5]。密切觀察移植腎周引流管是否通暢，有無扭曲打折脫出等情況，引流液的顏色、性質(zhì)、量，有無堵塞，若發(fā)現(xiàn)有血塊或碎石堵塞，立即由上至下擠、揉、捏管道，或用50 mL注射器抽生理鹽水沖洗管道。觀察移植腎周引流管處輔料有無滲血，如發(fā)現(xiàn)造瘺口周圍敷料不斷滲血，造瘺管引出鮮紅色血性液量多，患者血壓下降，心率增快，要及時報告醫(yī)生積極處理，給予加快補液速度、輸血、應(yīng)用止血藥物等處理。

3.2.3 尿管的護理 注意導(dǎo)尿管引流液色、質(zhì)、量的變化，并保持導(dǎo)尿管的通暢，如有凝血塊堵塞，可用50 mL注射器抽生理鹽水沖洗疏通或更換導(dǎo)尿管。尿道口每天用2%新潔爾滅消毒棉球擦拭2次，及時清除尿道外口的分泌物。麻醉清醒恢復(fù)飲食后囑患者多飲水，保證每日飲水量在3 000 mL以上，并保證每天患者的尿量在2 000 mL以上，達到內(nèi)沖洗的目的，減少感染；注意臥床休息，盡量減少活動能縮短血尿時間，并告之患者及家屬原因，避免緊張。同時遵醫(yī)囑使用止血藥，動態(tài)觀察尿量及尿色，保持引流通暢，尿轉(zhuǎn)清后拔除導(dǎo)尿管。

3.2.4 雙J管的護理 在手術(shù)中放置雙J管，可起到支撐輸尿管及引流作用，可以防止由于插管致輸尿管黏膜損傷、水腫粘連及血塊或碎石顆粒堵塞，能有效解除梗阻，預(yù)防狹窄，促進腎功能的恢復(fù)。該患者術(shù)后2 d復(fù)查尿常規(guī)：潛血(＋＋＋)，蛋白(±)，尿白細胞(±)；肝功：ALT 33 IU/L，腎功能：BUN 6.4 mmol/L，Cr 162μmol/L，F(xiàn)K506血藥濃度8.2 ng/mL，尿常規(guī)異?？紤]為留置移植腎內(nèi)雙J管所致，囑其多飲水，多排尿，達到內(nèi)沖洗的作用，不做劇烈運動，尤其是突然下蹲動作，防止雙J管發(fā)生移位或滑脫。觀察體溫，必要時可口服抗感染藥物，如有其他不適時及時報告醫(yī)生處理。

3.2.5 服用免疫抑制劑的護理 定期監(jiān)測血藥濃度，并根據(jù)血藥濃度數(shù)值調(diào)整免疫抑制劑的藥量。

4 出院指導(dǎo)

囑患者多飲水，3 000 mL/d以上，不能憋尿，定時排尿，防止尿液反流，導(dǎo)致感染。出院后如出現(xiàn)少量肉眼血尿，一般經(jīng)多飲水、休息后會自行消失，如血尿未消失或進行性加重，應(yīng)立即返院進行檢查。留置雙J管期間應(yīng)注意休息，避免劇烈活動、性生活及長久站立、行走，特別勿突然下蹲，以防血尿發(fā)生或加重，甚至管道移位，如發(fā)現(xiàn)尿道口有管道類異物應(yīng)立即返院進行檢查，警惕是否雙J管脫出。術(shù)后部分患者會出現(xiàn)排尿疼痛、尿頻、血尿情況，多為雙J管膀胱端刺激所致，需向患者解釋清楚，一般經(jīng)多飲水和對癥處理后能緩解。術(shù)后4周來醫(yī)院復(fù)查B超，并拔管或更換雙J管。根據(jù)結(jié)石成分囑患者少吃含鈣高的食物及含草酸豐富的食物，如菠菜、海產(chǎn)品、動物內(nèi)臟等，防止結(jié)石復(fù)發(fā)，應(yīng)多食含有維生素A的食物，如新鮮蔬菜、水果等。每3個月門診復(fù)查1次，行B超檢查有無結(jié)石復(fù)發(fā)或腎積水。

[1]鄭莉莉，紀華眾，宋金蕾.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護理[J].齊魯護理雜志，2010，16(15)：36-37.

[2]高洋.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石療效評價[J].中國當代醫(yī)藥，2011，18(11)：19-20.

[3]曾曉春，崔維奇，王茜，等.B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32(1)：139-141.

[4]黃家銘，賴利春，李清華.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療無積水腎結(jié)石并發(fā)癥觀察與護理[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2012，36(1)：73-74.

[5]張媛媛.探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床護理[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(32)：430-431.

1005-619X(2013)09-0824-02

2013-04-20)