吳學(xué)儀 崔濤

(山東莒南縣人民醫(yī)院，276600)

VSD治療皮膚軟組織缺損的臨床研究

吳學(xué)儀 崔濤

(山東莒南縣人民醫(yī)院，276600)

目的 回顧性研究并分析封閉負(fù)壓引流(V S D)對皮膚軟組織缺損愈合的影響。方法 選擇52例皮膚軟組織缺損患者為觀察組，采用清創(chuàng)后V S D負(fù)壓吸引；選擇30例采用清創(chuàng)后換藥處理作為對照組，對其治療效果進(jìn)行回顧性分析，并作對比。結(jié)果 兩組患者在觀察終點(術(shù)后1周)均可見肉芽組織，但觀察組的肉芽組織更豐富，其中39例患者可游離植皮術(shù)，13例患者因創(chuàng)面較大和較深暫不行游離植皮術(shù)，無感染；對照組肉芽組織生長一般，創(chuàng)面黯淡，7例患者宜行游離植皮術(shù)，8例患者有異常分泌物等感染跡象。結(jié)論 V S D負(fù)壓吸引可加速皮膚軟組織缺損肉芽組織的生長，減少創(chuàng)面感染等并發(fā)癥，縮短游離植皮的時間。

封閉負(fù)壓引流(V S D)；肉芽組織；皮膚軟組織缺損

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，高能量暴力越來越多，皮膚軟組織缺損發(fā)生率逐漸升高。選擇不同的創(chuàng)面處理方法，對患者術(shù)后并發(fā)癥、肉芽組織生長及創(chuàng)面愈合尤為重要。我院對2011-01—2013-02收治的52例皮膚缺損的患者進(jìn)行封閉負(fù)壓引流(VSD)治療，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察組(VSD治療組)52例，男30例，女22例；年齡7～45歲，平均年齡25歲；上肢17例，下肢35例；皮膚軟組織缺損面積5 cm×10 cm以上，無糖尿病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，給予創(chuàng)面清創(chuàng)后VSD治療。對照組(普通換藥組)30例，男17例，女13例；年齡4～50歲，平均年齡26歲；上肢8例，下肢22例；皮膚軟組織缺損面積5 cm×10 cm以上，無糖尿病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，給予清創(chuàng)后換藥處理。兩組患者均無骨及肌腱外露，抗生素應(yīng)用的時間和劑量相同，均有專業(yè)的醫(yī)生給予創(chuàng)面清創(chuàng)換藥，1周后拆除VSD裝置，比較兩組創(chuàng)面的肉芽組織生長情況。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 ①觀察組：患者入院仔細(xì)查體后傷口加壓包扎，完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，上肢采用臂叢阻滯麻醉，下肢采用硬膜外麻醉，術(shù)前30 min常規(guī)給予1次抗生素，肥皂水、生理鹽水刷洗傷口周圍皮膚至清潔，大量生理鹽水沖洗干凈創(chuàng)面，雙氧水、生理鹽水、碘伏常規(guī)沖洗創(chuàng)面及周圍皮膚3遍，徹底清除傷口已失活的組織、異物，創(chuàng)面徹底止血，將創(chuàng)周的壞死角質(zhì)層揭除，再用75%酒精擦除干凈傷口周圍殘留的碘伏、角質(zhì)、皮屑等，便于黏貼半透膜，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計VSD敷料，創(chuàng)面較大時，用“串聯(lián)法”滿足需要，使VSD敷料完全覆蓋創(chuàng)面周圍健康皮膚2 cm，如創(chuàng)面較深需將敷料填塞至深腔底部，不能留有死腔，用三通管將所有引流管最終合并為一個出口，手術(shù)室中接通負(fù)壓源，壓力一般在125～450 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，術(shù)后持續(xù)吸引，術(shù)后48 h停用抗生素。術(shù)后1周拆除VSD。②對照組：清創(chuàng)后，傷口每日換藥。

1.3 術(shù)后處理及觀察項目

1.3.1 處理 使用VSD期間，隨時調(diào)整并保持負(fù)壓在規(guī)定范圍內(nèi)；及時沖洗引流管，保持引流管通暢。對于普通換藥的患者，每日換藥清除壞死失活的組織，給予油紗覆蓋。

1.3.2 觀察項目 ①肉芽組織生長情況，良好：創(chuàng)面肉芽鮮紅飽滿，可一期游離植皮；一般：少量肉芽組織，其中仍有壞死組織，不能一期游離植皮。②并發(fā)癥：創(chuàng)面異常分泌物、感染情況，1周后常規(guī)行細(xì)菌學(xué)檢查。復(fù)查血常規(guī)、生化改變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理。兩組之間進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1周肉芽組織生長情況對比 觀察組皮膚軟組織缺損創(chuàng)面肉芽組織情況明顯優(yōu)于同期對照組，創(chuàng)面大多可以一期植皮；與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

2.2 術(shù)后1周并發(fā)癥的比較 感染、低蛋白血癥等并發(fā)癥，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表1 肉芽組織生長情況(n)

表2兩組并發(fā)癥出現(xiàn)率的比較[n(%)]

3 討論

皮膚軟組織缺損的愈合都是由肉芽組織的形成開始的，肉芽組織是由增生旺盛的毛細(xì)血管及纖維結(jié)締組織和各種炎性細(xì)胞組成，由于肉芽組織為鮮紅色，顆粒狀，柔軟濕潤，形似鮮嫩，故以肉芽命名。鏡下可見肉芽組織由內(nèi)皮細(xì)胞增生形成的實性細(xì)胞索及擴(kuò)張的毛細(xì)血管，向創(chuàng)面垂直生長，并以小動脈為軸心，在周圍形成袢狀彎曲的毛細(xì)血管網(wǎng)。在毛細(xì)血管周圍有許多新生的纖維母細(xì)胞，此外常有大量滲出液及炎性細(xì)胞。炎性細(xì)胞中常以巨噬細(xì)胞為主，也有多少不等的中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，因此肉芽組織具有抗感染功能。巨噬細(xì)胞能分泌PDGF、FGF、TGF-β、IL-1及CTGF等細(xì)胞生長因子[1]，選擇性地干預(yù)結(jié)締組織形成過程，加上創(chuàng)面凝血時血小板釋放的PDGF，進(jìn)一步刺激纖維母細(xì)胞及毛細(xì)血管增生。巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞能吞噬細(xì)菌及組織碎片，這些細(xì)胞破壞后釋放出各種蛋白水解酶，能分解壞死組織及纖維蛋白，肉芽組織中毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞亦有吞噬能力，并有較強(qiáng)的纖維蛋白溶解作用。

VSD是以醫(yī)用泡沫材料作為創(chuàng)面的中介，表面用半透膜屏蔽創(chuàng)面與外界，防止污染和感染，通過引流管持續(xù)的負(fù)壓吸引使創(chuàng)面的滲出物及細(xì)菌及時被清除。Recchia等[2]發(fā)現(xiàn)機(jī)械應(yīng)力可以促進(jìn)CTGF、PDGF及TGF-β等生長因子高度表達(dá)，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。創(chuàng)面血運障礙會嚴(yán)重阻礙創(chuàng)面愈合，李學(xué)擁等[3]最近研究認(rèn)為VSD治療可使創(chuàng)面血液循環(huán)顯著加速。VSD能擴(kuò)張創(chuàng)面毛細(xì)血管、增加血流量，減少血管通透性從而改善創(chuàng)面微循環(huán)，利于創(chuàng)面愈合。水腫也是阻礙創(chuàng)面愈合的重要原因，有研究發(fā)現(xiàn)，水腫的控制與創(chuàng)面的愈合率直接相關(guān)，腫脹一方面阻礙了細(xì)胞間的物質(zhì)交換；另一方面壓迫創(chuàng)傷局部的微血管，不利于組織灌注導(dǎo)致創(chuàng)面缺血低氧，因而抑制了創(chuàng)面的愈合。負(fù)壓吸引能通過消除水腫，提高創(chuàng)面微循環(huán)血流速度，擴(kuò)張微血管，增加形成新的血管床，使創(chuàng)面局部血流量增加，促進(jìn)肉芽組織生長[4-6]，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

VSD最早應(yīng)用于治療骨科皮膚軟組織創(chuàng)面感染，目前其應(yīng)用范圍已被推廣至包括普外科、胸心外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、燒傷科等科室的各類急慢性創(chuàng)面，并取得了良好的療效[7-8]。VSD技術(shù)雖然普遍被認(rèn)為是一種安全、可靠的治療方法[9]，但VSD并不是萬能的，對于大面積骨外露或合并骨髓炎，其療效不佳。在安裝VSD前，應(yīng)將創(chuàng)面徹底清創(chuàng)止血。術(shù)后，及時沖洗引流管使其保持通暢，及時修補(bǔ)半透膜以保持創(chuàng)面內(nèi)的密閉。對于老年患者，注意防治低蛋白血癥。術(shù)后1周拆除VSD，除骨或肌腱外露者，大多數(shù)皮膚軟組織缺損創(chuàng)面其肉芽生長良好，可一期游離植皮。若肉芽組織創(chuàng)面不能一期游離植皮，可再次安裝使用VSD 1個周期。在連續(xù)使用2～3次VSD，皮膚軟組織缺損創(chuàng)面仍有骨外露者，應(yīng)及時皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。對創(chuàng)面感染特別是慢性骨髓炎患者，應(yīng)行骨搬移手術(shù)。

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Objective To retrospectively study and analyze the influence of vacuum sealing drainage(VSD)technique on skin and soft issue defect.Methods 52 cases with skin and soft issue defect were selected to be the observation group who were treated w ith VSD vacuum aspiration after debridement；30 cases w ith skin and soft issue defect were selected to be the control group who were given dressing change after debridement.The therapeutic effects of the two groups were retrospectively analyzed and compared.Results Granulation tissues could be seen in two groups at the end point of observation(a week after treatment)，but the granulation tissues were more abundant in the observation group，among which 39 patients could have free skin grafting，13 patients could not have free skin grafting because of large and deep wound surface，w ith no infection.The granulation tissue grow th in the control group was just so so with bleak wound surface，7 patients of which could have free skin grafting，8 patients had a infection sign of abnormal secretions.Conclusion VSD vacuum aspiration can accelerate the granulation tissue grow th of skin and soft issue defectw ith less wound infection complication，and shorten the time for free skin grafting.

Vacuum sealing drainage(VSD)；Granulation tissue；Skin and soft issue defect

1005-619X(2013)09-0836-02

2013-06-21)