肖鵬 朱保成 萬鵬 明洪

早期強(qiáng)化降壓治療對(duì)高血壓基底核區(qū)腦出血患者血腫擴(kuò)大和預(yù)后的影響

肖鵬 朱保成 萬鵬 明洪

腦出血是臨床常見的腦血管疾病之一，發(fā)病率約占急性腦血管病的10%～20%[1]。出血量的大小和部位常是決定預(yù)后的最重要因素。早期血腫擴(kuò)大在腦出血后非常多見，常導(dǎo)致患者臨床癥狀的惡化甚至死亡。早期血腫擴(kuò)大的影響因素和預(yù)防是腦出血臨床研究的熱點(diǎn)之一，其中血壓在早期血腫擴(kuò)大中的作用尚存在爭(zhēng)論。筆者于2010—2012年對(duì)我科收治的高血壓自發(fā)性腦出血患者進(jìn)行了臨床觀察，以期了解早期強(qiáng)化降壓治療對(duì)高血壓腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的影響，為腦出血急性期患者的治療提供臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-01—2012-12在我科住院的急性高血壓性基底核區(qū)腦出血患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病6h內(nèi)收住入院；（2）入院時(shí)均經(jīng)CT檢查確診；（3）出血量不超過30ml，排除入院時(shí)已發(fā)生腦疝、重度昏迷、出血破入腦室、并發(fā)上消化道大出血、合并嚴(yán)重心肺疾病或腎功能不全的患者，共計(jì)81例患者納入研究。入院時(shí)按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組，其中治療組40例，男25例，女15例，年齡43～78歲，平均（67.5±8.9）歲；出血量10～28ml，平均（21.5±6.8）ml；入院時(shí)血壓140～210/95～110mmHg。對(duì)照組41例，男23例，女18例，年齡45～75歲，平均（66.8±7.5）歲；出血量9～25ml，平均（20.8±7.0）ml；入院時(shí)血壓145～200/90～115mmHg。兩組患者的性別、年齡、出血量和入院時(shí)血壓水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。此研究方案的實(shí)施經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并已征得患者及家屬的同意。

1.2 方法 治療組患者入院后在脫水降顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞和預(yù)防并發(fā)癥等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，使用硝普鈉50mg加入5%葡萄糖注射液中24h內(nèi)持續(xù)靜脈滴注，將血壓控制在140/90mmHg以下，對(duì)照組患者入院時(shí)除不進(jìn)行強(qiáng)化降壓治療，其余治療與治療組患者相同。入院24h后兩組患者均給予硝普鈉靜脈滴注或口服降壓藥進(jìn)行常規(guī)降血壓治療，1周內(nèi)逐步控制血壓至140/ 90mmHg以下。入院24h后復(fù)查頭顱CT，利用多田氏方法計(jì)算血腫體積，即血腫體積=長(zhǎng)（cm）×寬（cm）×CT掃描陽性層數(shù)/2。對(duì)兩次CT檢查結(jié)果進(jìn)行比較，血腫體積擴(kuò)大超過33%作為血腫擴(kuò)大的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。發(fā)病1個(gè)月后行改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）病殘程度分級(jí)，以mRS 0～2分為預(yù)后良好，而mRS 3～5分為預(yù)后不良，計(jì)算發(fā)病1個(gè)月內(nèi)患者病死率和發(fā)病1個(gè)月后預(yù)后不良發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血腫擴(kuò)大情況比較 治療組40例患者中6例發(fā)生血腫擴(kuò)大，發(fā)生率15.0%；而對(duì)照組41例患者中14例發(fā)生血腫擴(kuò)大，發(fā)生率為34.1%，兩組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。兩組患者合計(jì)血腫擴(kuò)大的總發(fā)生率為24.7%。

2.2 兩組患者死亡和預(yù)后不良情況比較 治療組40例患者，發(fā)病1個(gè)月內(nèi)死亡2例，其中1例死于腦疝，1例死于肺部感染，病死率為5.0%；發(fā)病1個(gè)月后預(yù)后不良12例，預(yù)后不良發(fā)生率為30.0%。而對(duì)照組41例患者中，1個(gè)月內(nèi)死亡2例，均死于腦疝，病死率為4.9%；預(yù)后不良22例，預(yù)后不良發(fā)生率為53.7%。兩組患者病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而預(yù)后不良發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

既往學(xué)者認(rèn)為腦出血是腦動(dòng)脈破裂后一個(gè)短暫的活動(dòng)性內(nèi)出血過程，約20～30min后出血自動(dòng)停止。1974年Herbstein利用同位素51Cr標(biāo)記紅細(xì)胞，給34例腦出血后2～5h的患者注射，結(jié)果25例患者死亡，其中11例患者接受尸體解剖后血腫內(nèi)未發(fā)現(xiàn)放射性同位素，因而提出腦出血后2～5h無繼續(xù)出血現(xiàn)象[3]。1997年Brott等[2]觀察到腦出血患者存在血腫擴(kuò)大現(xiàn)象。血腫擴(kuò)大的原因可能為腦出血后繼續(xù)出血或早期再出血，但目前研究大都以CT為研究工具，在臨床上還不能把兩者完全區(qū)分開來。對(duì)于血腫擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn)上個(gè)世紀(jì)80年代中期以后才有了明確的定量指標(biāo)，但各標(biāo)準(zhǔn)均為研究者自行設(shè)定的，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。兩次CT比較，血腫體積擴(kuò)大超過基線水平的33%具有臨床及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得到公認(rèn)[2]。

腦出血后血腫擴(kuò)大發(fā)生率因標(biāo)準(zhǔn)而異，且受發(fā)病后首次CT檢查時(shí)間及兩次CT檢查間隔時(shí)間影響，文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，發(fā)生率約在3%～75%[4-7]。發(fā)生的時(shí)間大部分學(xué)者認(rèn)為6h以內(nèi)最多，6～24h部分患者可能存在，24h后則相對(duì)少見，可能主要與病例選擇及其它相關(guān)因素影響有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)病6h內(nèi)入院的高血壓基底核區(qū)腦出血患者中，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為24.7%。其中早期強(qiáng)化降壓治療可以明顯減少血腫擴(kuò)大的發(fā)生率，且可以改善存活患者的臨床預(yù)后，但對(duì)發(fā)病1個(gè)月內(nèi)的病死率影響不大，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。以往一般認(rèn)為，腦卒中后應(yīng)將血壓控制在160～179/100～109mmHg，以保證腦組織血流灌注。但研究發(fā)現(xiàn)血壓過高也是腦出血后血腫擴(kuò)大最為常見的因素，血腫擴(kuò)大可導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損的進(jìn)一步加重，不利于患者恢復(fù)。也有研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者降壓處理不一定會(huì)導(dǎo)致腦組織低灌注，除非同時(shí)存在嚴(yán)重的顱內(nèi)外血管狹窄。Arima等[4]研究發(fā)現(xiàn)在急性腦出血早期降壓（收縮壓降至140mmHg以下）可減少血腫擴(kuò)大的發(fā)生，有利于改善患者的預(yù)后。提示急性腦出血患者在一定范圍內(nèi)積極降壓處理，特別是在發(fā)病的第1個(gè)24h內(nèi)把血壓控制在140/90mmHg是相對(duì)安全的。

結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[4，8-10]，目前認(rèn)為腦出血后血腫擴(kuò)大可能與以下因素有關(guān)：（1）高血壓：高血壓對(duì)腦出血后血腫擴(kuò)大的影響尚未得到完全肯定，但大多數(shù)認(rèn)為血壓增高在血腫擴(kuò)大中占有重要地位，隨血壓增高血腫擴(kuò)大的發(fā)生率也隨之增高,強(qiáng)化降壓治療有可能減少血腫擴(kuò)大。（2）凝血功能障礙：肝功能嚴(yán)重受損、長(zhǎng)期飲酒的患者，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率也高。而且發(fā)病前使用阿司匹林及抗凝治療的患者發(fā)生血腫擴(kuò)大的機(jī)會(huì)也會(huì)增高。（3）出血部位：出血部位對(duì)腦出血后血腫擴(kuò)大具有很大影響，靠近外囊的出血不易發(fā)生，而丘腦出血?jiǎng)t較易發(fā)生血腫擴(kuò)大，可能與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。（4）血腫形態(tài)：類圓形血腫穩(wěn)定性好，不易發(fā)生血腫擴(kuò)大，而血腫形態(tài)不規(guī)則者易發(fā)生。另外腦出血的形態(tài)及出血部位常提示腦出血的不同病因，某些病因的腦出血發(fā)生血腫擴(kuò)大的概率可能較高，如淀粉樣腦血管病，因其可能存在著特殊的病理基礎(chǔ)。（5）發(fā)病后早期大量使用甘露醇也是一個(gè)值得關(guān)注的因素。

基于筆者的臨床觀察，高血壓腦出血后血腫擴(kuò)大非常多見，早期強(qiáng)化降壓治療可能是有益的。但由于本研究的病例數(shù)少，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心的臨床研究。

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2013-03-28）

（本文編輯：胥昀）

713800 咸陽，三原縣醫(yī)院神經(jīng)外科