彩色多普勒超聲對(duì)小肝癌和肝硬化小結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值

李新祥 陳國(guó)富 顏道茹 朱楊麗

彩色多普勒超聲對(duì)小肝癌和肝硬化小結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值

李新祥 陳國(guó)富 顏道茹 朱楊麗

肝癌是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤，病死率約為20/10萬(wàn)，居我國(guó)惡性腫瘤病死率的第2位，而且近10年來(lái)一直呈上升趨勢(shì)[1]。病因?qū)W研究表明，我國(guó)乙肝相關(guān)的肝癌大多經(jīng)歷病毒性肝炎、肝硬化、肝癌的病理過(guò)程[2]。肝硬化增生小結(jié)節(jié)與小肝癌的鑒別有助于臨床上肝癌的早期診斷和治療方法的選擇。筆者就本院2009—2012年收治的小肝癌與肝硬化小結(jié)節(jié)患者的彩色多普勒超聲結(jié)果進(jìn)行分析，為小肝癌與肝硬化小結(jié)節(jié)的超聲鑒別提供借鑒。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009-07—2012-07本院收治的肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位患者36例，其中男23例，女13例，年齡24～70歲，平均（56.2±9.1）歲。病灶結(jié)節(jié)直徑為0.7～3.2cm，平均（2.05±0.54）cm，性質(zhì)均經(jīng)超聲定位下穿刺活檢或手術(shù)切除病理組織學(xué)檢查證實(shí)。肝硬化小結(jié)節(jié)組共12例，其中男8例，女4例，平均年齡（54.2±11.5）歲，平均結(jié)節(jié)直徑（1.89±0.50）cm。小肝癌組共24例，其中男15例，女9例，平均年齡（56.3±10.3）歲，平均結(jié)節(jié)直徑（2.13±0.58）cm。兩組患者間年齡、性別和平均結(jié)節(jié)直徑比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.2 檢查方法 采用GE voluson730 Expert彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者進(jìn)行檢查，選用凸陣探頭，檢測(cè)頻率設(shè)置為3.0～5.0MHz。所有患者檢查前均空腹12h，檢查時(shí)采取多體位、多切面不同模式對(duì)肝臟及鄰近臟器進(jìn)行全面細(xì)致的探查，重點(diǎn)觀察與記錄肝臟的大小、腫塊位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、內(nèi)部回聲及周圍組織的關(guān)系[3]。觀察與分析肝臟內(nèi)腫塊的邊緣回聲、后方回聲以及側(cè)方回聲與周圍血管之間的關(guān)系，再觀察病灶內(nèi)部和周邊的血流分布情況，測(cè)量肝固有動(dòng)脈內(nèi)徑，分析其血流頻譜。計(jì)算肝臟血流量與肝動(dòng)脈平均血流速度，所有參數(shù)均取平均值[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肝內(nèi)結(jié)節(jié)情況比較 肝硬化小結(jié)節(jié)組12例患者共15個(gè)結(jié)節(jié)，其中低回聲結(jié)節(jié)3個(gè)，中等回聲結(jié)節(jié)3個(gè)，高回聲結(jié)節(jié)9個(gè)。有4個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)呈靜脈頻譜，5個(gè)結(jié)節(jié)周邊血流信號(hào)呈靜脈頻譜；1個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)檢測(cè)到動(dòng)脈血流頻譜，阻力指數(shù)0.65，14個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)及結(jié)節(jié)周邊未檢測(cè)到動(dòng)脈血流頻譜。小肝癌組24例患者共29個(gè)結(jié)節(jié)，其中低回聲結(jié)節(jié)15個(gè)，中等回聲結(jié)節(jié)6個(gè)，高回聲結(jié)節(jié)8個(gè)。12個(gè)結(jié)節(jié)后方回聲減弱，5個(gè)結(jié)節(jié)后方回聲未見(jiàn)改變，3個(gè)結(jié)節(jié)后方回聲略增強(qiáng)，14個(gè)結(jié)節(jié)周圍伴有聲暈。21個(gè)肝癌結(jié)節(jié)內(nèi)部或結(jié)節(jié)周圍可見(jiàn)條狀、樹枝狀彩色多普勒動(dòng)脈血流頻譜，占全部結(jié)節(jié)的72.4%，脈沖多普勒均可檢測(cè)到搏動(dòng)性動(dòng)脈頻譜，阻力指數(shù)0.62～0.74，23個(gè)結(jié)節(jié)周邊探及血流環(huán)繞信號(hào)。

2.2 兩組患者肝內(nèi)病灶血流動(dòng)力學(xué)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者肝內(nèi)病灶血流動(dòng)力學(xué)比較

由表1可見(jiàn)，小肝癌組患者肝動(dòng)脈直徑、血流速度和血流量均大于肝硬化小結(jié)節(jié)組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。

3 討論

肝癌是我國(guó)較為常見(jiàn)的一類惡性腫瘤，其發(fā)病過(guò)程較長(zhǎng)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療效果較差，預(yù)后不良[5]。大多數(shù)肝癌患者有慢性乙肝病史或肝硬化病史，并由此產(chǎn)生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)樣、腺瘤樣增生，逐漸演變并最后發(fā)展為肝癌[6]。早期診斷小肝癌能夠有助于提高臨床治療效果，改善患者預(yù)后。常用的影像學(xué)檢查有彩色多普勒超聲、CT、MRI及肝動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）等。CT、MRI費(fèi)用均較昂貴，CT的X線輻射劑量較大，而MRI對(duì)小肝癌檢出率較低。雖然肝動(dòng)脈DSA對(duì)小肝癌診斷的敏感性較高，但屬于有創(chuàng)性檢查，故臨床上不作為首選。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，成像質(zhì)量的不斷改善及超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的積累，彩色多普勒超聲因其方便、無(wú)創(chuàng)、敏感性較高等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床上診斷小肝癌的首選。彩色多普勒超聲檢查對(duì)小肝癌與肝硬化小結(jié)節(jié)的鑒別已經(jīng)逐漸成為醫(yī)學(xué)界研究的重點(diǎn)與熱點(diǎn)[7]。

由于小肝癌早期并無(wú)明顯的臨床癥狀，因此早期診斷主要根據(jù)影像學(xué)檢查以及甲胎蛋白的檢測(cè)。有資料顯示，超過(guò)30%的早期小肝癌患者的甲胎蛋白普查結(jié)果為陰性，故彩色多普勒超聲檢查診斷小肝癌是最為方便與實(shí)用的方法[8]。肝硬化時(shí)在正常肝小葉破壞的基礎(chǔ)上，肝細(xì)胞再生及肝內(nèi)結(jié)締組織增生，導(dǎo)致正常肝小葉變形，結(jié)構(gòu)破壞、消失，形成假小葉，從而形成肝硬化結(jié)節(jié)。超聲可見(jiàn)彌漫分布的圓形、類圓形結(jié)節(jié)，很少超過(guò)1.5cm，境界較清晰，周邊無(wú)血流信號(hào)。小肝癌則多為單發(fā)，80%呈低回聲灶。在肝癌結(jié)節(jié)生長(zhǎng)過(guò)程中，隨著腫塊增大，結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲由低回聲向混合回聲發(fā)展，癌結(jié)節(jié)周邊往往伴有聲暈。在血管生成因子作用下，腫瘤大量新生血管形成，主要為動(dòng)脈供血，癌結(jié)節(jié)周邊可探及血流信號(hào)環(huán)繞，內(nèi)部也可探及條狀、樹枝狀等血流信號(hào)。通過(guò)彩色多普勒超聲顯示結(jié)節(jié)內(nèi)的動(dòng)脈血流對(duì)良惡性病灶鑒別提供了很大的幫助，然而血流信號(hào)檢測(cè)受很多因素影響，檢測(cè)的敏感性仍然很低。近年來(lái)，隨著超聲造影在臨床上廣泛應(yīng)用，為肝內(nèi)占位的良惡性鑒別帶來(lái)了新的希望。本研究結(jié)果顯示，小肝癌結(jié)節(jié)的彩色多普勒超聲特點(diǎn)：病灶內(nèi)部及病灶周圍存在樹枝狀血流影像，且血供十分豐富，這是因?yàn)樾「伟┐蠖鄶?shù)是動(dòng)脈供血。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，小肝癌組肝動(dòng)脈直徑顯著大于肝硬化小結(jié)節(jié)組。這可能因?yàn)椋斡不Y(jié)節(jié)主要是由肝臟增生組織及纖維組織組成，在病灶發(fā)生癌變前其彈性會(huì)下降，使得肝動(dòng)脈一些較為細(xì)小的分支受到擠壓后變細(xì)[9]。而肝癌主要由肝動(dòng)脈供血，血流量必須增多才能供給肝癌病灶的生長(zhǎng)。而且肝癌腫塊越大，生長(zhǎng)代謝需要的血流量也越多，血供越豐富。同時(shí)由于肝癌組織內(nèi)大量新生血管及血池的管壁薄，無(wú)平滑肌，致使肝動(dòng)脈管徑增大、流速加快、血流阻力低[10]本研究提示，血流動(dòng)力學(xué)改變可作為區(qū)分小肝癌和肝硬化小結(jié)節(jié)的重要依據(jù)。

綜上所述，本研究提示彩色多普勒超聲檢查在鑒別小肝癌與肝硬化小結(jié)節(jié)中具有一定的臨床價(jià)值。但值得注意的是，彩色多普勒超聲檢查雖然能夠獲得較為客觀的影像學(xué)結(jié)果，但仍需要對(duì)多方面臨床資料進(jìn)行綜合分析。因?yàn)椴噬嗥绽粘晫?duì)于一些肝內(nèi)小結(jié)節(jié)仍難以鑒別，故需要進(jìn)一步檢查，以提高小肝癌檢出率，以便早期診斷，為患者治療方案的選擇提供有力依據(jù)。

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2013-04-17）

（本文編輯：胥昀）

317500 溫嶺市第一人民醫(yī)院超聲科（李新祥、顏道茹），胃腸外科（陳國(guó)富），病理科（朱楊麗）

李新祥，E-mail:1291732716@qq.com