金弢 張鴻坤 韓石平

動(dòng)脈內(nèi)置管溶栓結(jié)合傳統(tǒng)手術(shù)補(bǔ)救治療下肢動(dòng)脈血栓28例療效分析

金弢 張鴻坤 韓石平

下肢動(dòng)脈血栓栓塞為血管外科常見病，起病急驟，病情進(jìn)展快，主要表現(xiàn)為“5P”征，若處理不當(dāng)，可造成患肢壞疽，甚至截肢，損傷極大。以往臨床上多采用手術(shù)取栓或靜脈溶栓治療，并發(fā)癥多，效果不滿意。近年來(lái)，血管內(nèi)介入治療在血管外科中廣泛應(yīng)用，局部插管灌注溶栓藥物可獲得滿意的臨床效果[1-4]，但對(duì)外傷性血栓栓塞療效不佳。近年來(lái)，杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院對(duì)28例急性下肢動(dòng)脈血栓患者（含4例外傷性血栓患者）采用介入治療聯(lián)合微量泵溶栓，對(duì)無(wú)效者采用傳統(tǒng)手術(shù)補(bǔ)救治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2007-06—2011-02我院收治的急性下肢動(dòng)脈血栓患者28例，男15例，女13例；年齡30～75歲，平均55.7歲；病程6～74h，平均20.42h。其中動(dòng)脈栓塞16例，血栓形成9例（外傷所致4例），病因不明3例。臨床主要表現(xiàn)：患肢劇痛、麻木、無(wú)力；栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失，靜脈不充盈，皮膚蒼白、皮溫低、觸痛；部分患者可見皮膚斑片狀紅腫、壞死。原發(fā)疾?。猴L(fēng)濕性心臟瓣膜病4例，心房纖顫14例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病8例，高血壓14例，糖尿病6例，陳舊性腦梗死4例。介入治療前均行下肢動(dòng)脈彩超檢查明確血栓部位，其中髂動(dòng)脈3例，股淺動(dòng)脈11例，腘動(dòng)脈14例。

1.2 方法 采用Seldinger改良技術(shù)，在DSA室行局麻下經(jīng)患肢同側(cè)或?qū)?cè)股動(dòng)脈順行或逆行穿刺，造影確認(rèn)血栓部位后，用導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管通過血栓閉塞段，再交換置入5F多孔灌注導(dǎo)管（UniFuse導(dǎo)管，Angiodynamics）至血栓閉塞段，先以尿激酶20萬(wàn)U進(jìn)行脈沖法溶栓。續(xù)之以微泵灌注尿激酶溶液 [（10萬(wàn)U尿激酶+ 40ml0.9%氯化鈉溶液）/h]，輔以低分子肝素、前列地爾等藥物。每2h評(píng)估病情變化，包括患者疼痛麻木感的變化、肢體皮溫及色澤、遠(yuǎn)端動(dòng)脈博動(dòng)。每24h行動(dòng)脈造影復(fù)查。如評(píng)估及造影復(fù)查病情有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)維持溶栓治療，持續(xù)2～7d。溶栓成功后若造影提示下肢動(dòng)脈硬化性閉塞，則行PTA+支架置入術(shù)。如評(píng)估及造影復(fù)查病情惡化，判為治療失敗，轉(zhuǎn)手術(shù)補(bǔ)救治療。

2 結(jié)果

經(jīng)介入加微量泵注入動(dòng)脈內(nèi)溶栓后，23例血栓溶解開通，其中5例下肢動(dòng)脈硬化性閉塞患者溶栓成功后行PTA+支架置入術(shù)。以上患者血栓完全開通率為82.1%，患肢臨床癥狀、體征消失，生理功能恢復(fù)。置管溶栓時(shí)間24～96h，平均40.6h；尿激酶用量80～260萬(wàn)U，平均165.56萬(wàn)U。4例患者（均為外傷所致）溶栓治療后病情仍趨惡化，行手術(shù)取栓治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)受傷處動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、血栓形成，予損傷內(nèi)膜切除，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管血栓清除后痊愈。余1例女性75歲患者，合并心房纖顫及2型糖尿病并發(fā)腘動(dòng)脈栓塞，因就診時(shí)栓塞時(shí)間已達(dá)74h，短期溶栓治療無(wú)效后即行截肢手術(shù)。無(wú)死亡患者，無(wú)骨筋膜室綜合征發(fā)生，無(wú)臟器出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；穿刺部位皮下瘀血5例（與置管后穿刺點(diǎn)無(wú)法壓迫有關(guān)），血尿1例，均無(wú)需干預(yù)。術(shù)后常規(guī)抗凝、抗血小板治療。隨訪1～12個(gè)月（平均8個(gè)月），術(shù)側(cè)肢體均無(wú)缺血癥狀發(fā)生。

3 討論

急性下肢缺血不僅危及肢體的存活，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命[5]。其病因包括動(dòng)脈栓塞、血栓形成、動(dòng)脈創(chuàng)傷、動(dòng)脈夾層等，其中心房?jī)?nèi)附壁血栓脫落最常見。本組16例次有心臟病史，心電圖和彩色多普勒檢查顯示有心律失常、房顫、心房?jī)?nèi)附壁血栓等。栓塞一旦發(fā)生，患肢很快出現(xiàn)劇痛、蒼白、麻木等缺血、缺氧癥狀。由于起病急，大多數(shù)患者入院后來(lái)不及進(jìn)行MRI及動(dòng)脈造影等檢查，醫(yī)生只能依靠病史、體征以及簡(jiǎn)單的檢查如B超等作出判斷后即行手術(shù)。

為減輕下肢組織損傷，早期診斷和及時(shí)治療是關(guān)鍵。除外患肢已出現(xiàn)大面積壞死、感染或機(jī)體有活動(dòng)性出血者，其他急性下肢缺血患者均可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，急癥行血栓內(nèi)置管溶栓。自1963年Fogarty采用球囊導(dǎo)管取栓治療動(dòng)脈栓塞以來(lái)，該治療方法效果令人滿意[6]。但近年來(lái)動(dòng)脈栓塞在急性下肢缺血所占比例逐漸下降，有文獻(xiàn)報(bào)道僅為15%[7]。而對(duì)于血栓形成等原因造成的急性下肢缺血，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓治療有其局限性，無(wú)法解決諸如動(dòng)脈狹窄、閉塞等病變。雖然典型下肢動(dòng)脈栓塞的診斷并不困難，臨床表現(xiàn)為“5P”征，即突發(fā)疼痛、麻痹、運(yùn)動(dòng)障礙、無(wú)脈和蒼白。但當(dāng)合并動(dòng)脈狹窄、閉塞等血管復(fù)雜情況時(shí)，正確診斷則有一定困難。有文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)脈栓塞的術(shù)前診斷正確率為70%[7]。對(duì)于動(dòng)脈栓塞患者，采用Fogarty導(dǎo)管取栓治療也有一定缺陷，如心源性再栓塞需要再次取栓、主動(dòng)脈騎跨栓術(shù)后可能造成對(duì)側(cè)下肢栓塞、再灌注損傷和骨筋膜室綜合征、術(shù)后血栓殘留等。

關(guān)于急性下肢缺血是采取傳統(tǒng)手術(shù)還是腔內(nèi)溶栓治療，3個(gè)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)（即Rochester實(shí)驗(yàn)[8]、STLLE實(shí)驗(yàn)[9]和TOPAS實(shí)驗(yàn)[10]）表明，傳統(tǒng)手術(shù)有更高的病死率和截肢發(fā)生率，而溶栓患者的創(chuàng)傷顯然更小。也有研究顯示，局部溶栓治療在30d內(nèi)的病死率和遠(yuǎn)期肢體救治率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[11]。本文結(jié)果表明，應(yīng)用留置多孔灌注導(dǎo)管行動(dòng)脈內(nèi)溶栓具有微創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)，特別在合并動(dòng)脈狹窄、閉塞等血管復(fù)雜情況時(shí)，溶栓治療后可以予PTA+支架置入術(shù)，解決患者的基礎(chǔ)疾病，在很大程度上彌補(bǔ)了Fogarty導(dǎo)管取栓治療的不足。薛冠華等[12]應(yīng)用導(dǎo)管溶栓治療急性下肢動(dòng)脈缺血56例，有效率達(dá)85.7%。張昌明等[13]在溶栓后對(duì)存在血管狹窄或閉塞的病變行腔內(nèi)治療，效果較好。劉小春等[14]認(rèn)為，溶栓治療可以為PTA血管成形或支架置入贏得時(shí)機(jī)，改善下肢缺血，從而使后者成為可能。本組中4例外傷患者最終仍需手術(shù)補(bǔ)救，與動(dòng)脈內(nèi)膜損傷僅靠溶栓治療無(wú)法解決有關(guān)，這也表明手術(shù)補(bǔ)救可以提高介入溶栓無(wú)效患者的治愈率。

筆者認(rèn)為，在治療操作過程中應(yīng)特別注意以下環(huán)節(jié)：（1）由于受導(dǎo)管長(zhǎng)度的限制，宜采用同側(cè)股動(dòng)脈置管。（2）溶栓過程中要不斷調(diào)整導(dǎo)管頭端，使其始終保持在血栓內(nèi)。（3）微量泵繼續(xù)溶栓時(shí)，應(yīng)仔細(xì)固定留置導(dǎo)管,避免脫位，保持通暢。（4）每天至少測(cè)凝血酶原時(shí)間1次，尿激酶用量應(yīng)根據(jù)凝血酶原時(shí)間作出及時(shí)調(diào)整，以凝血酶原時(shí)間不超過正常值2倍為宜。對(duì)于溶栓的難易程度，筆者發(fā)現(xiàn)：（1）新鮮血栓1h內(nèi)即可溶栓成功；而來(lái)自心臟的陳舊血栓，如房顫形成的血栓，溶栓難度增加。（2）復(fù)合多發(fā)血栓溶解難，治療時(shí)程長(zhǎng)，尿激酶用量大。即病程短的急性新鮮血栓臨床療效最好；病程長(zhǎng)的多發(fā)血栓也能部分或不同程度地溶解；外傷性血栓治療效果仍差，若介入后溶栓不成功，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入傳統(tǒng)手術(shù)取栓。

綜上所述，應(yīng)用留置多孔灌注導(dǎo)管行動(dòng)脈內(nèi)溶栓是治療除創(chuàng)傷外的急性下肢缺血疾病的可供選擇方法之一。在溶栓過程中細(xì)致、周到的操作至關(guān)重要，術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中仔細(xì)觀察、術(shù)后科學(xué)護(hù)理是提高溶栓成功率、避免傷口感染、預(yù)防并發(fā)癥的重要因素。對(duì)于溶栓治療的藥物選擇、劑量和療程等，尤其是明確介入溶栓和傳統(tǒng)手術(shù)取栓治療的界限，尚需更進(jìn)一步研究加以明確，對(duì)于提高介入溶栓的有效率及減少手術(shù)取栓的并發(fā)癥也有更重要的意義。

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2012-10-29）

（本文編輯:歐陽(yáng)卿）

310003 杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院普外一科（金弢、韓石平）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血管外科（張鴻坤）