葉湛 王敏

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”手術(shù)治療短期療效分析

葉湛 王敏

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是由Hotchkiss于1996年首先提出，指肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠狀突骨折、橈骨頭骨折[1]，屬于復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)骨折脫位的一種，多發(fā)于年輕人，是肘部嚴(yán)重的高能量創(chuàng)傷，其中高處墜落傷和車禍?zhǔn)浅Ｒ娫?。肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者還可能同時合并肘內(nèi)、外側(cè)副韌帶的撕裂，橈骨和（或）尺骨骨折以及下尺橈關(guān)節(jié)分離等，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重失穩(wěn)。其臨床治療較棘手，保守治療常導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙[2]。近年來，我院對收治的7例肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者施行手術(shù)治療，短期療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006-03—2011-05我院共對7例肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者施行手術(shù)治療，男5例，女2例，年齡21～55歲，平均35歲。損傷部位：左側(cè)肘關(guān)節(jié)3例，右側(cè)肘關(guān)節(jié)4例。致傷原因：高處墜落傷3例，車禍3例，摔傷1例。橈骨頭骨折Mason分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例；尺骨冠狀突骨折Regan-Morrey分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型4例。受傷至手術(shù)時間8h～10d，平均4d。1.2 治療方法 采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，均行肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)。首先沿肱骨外上髁在肱三頭肌與肱橈肌之間切開，向下在肘肌和尺側(cè)腕伸肌之間切開，暴露肘外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊。依次從深層至淺層修復(fù)尺骨冠突骨折、前方關(guān)節(jié)囊、橈骨頭骨折、外側(cè)副韌帶、伸肌總腱起點(diǎn)。骨折處理時先以克氏針臨時復(fù)位，維持穩(wěn)定性后，再以螺釘或釘板固定。尺骨冠突骨折分別采用可吸收螺釘固定（2例）、釘板固定（2例）、錨釘固定（2例）及單純螺釘內(nèi)固定（1例）。橈骨頭骨折分別采用Herbert釘固定（4例），釘板固定（2例）、橈骨頭切除（1例）。肌腱縫合線直接修補(bǔ)撕裂的外側(cè)副韌帶，經(jīng)內(nèi)側(cè)切口修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，若屈肌腱止點(diǎn)有損傷，一并修復(fù)，錨釘固定。術(shù)后石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈肘90°、前臂中立位。術(shù)后常規(guī)留置引流管，視引流液情況于24～48h拔出。術(shù)后1周開始在康復(fù)師的指導(dǎo)下逐漸行肘關(guān)節(jié)被動屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，術(shù)后2周拆除石膏托，此后加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，術(shù)后4周內(nèi)伸肘不得超過負(fù)30°，術(shù)后6周內(nèi)在進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練時應(yīng)保持肘關(guān)節(jié)屈曲中立位。在肘關(guān)節(jié)伸直和前臂旋后位，肘關(guān)節(jié)最不穩(wěn)定，應(yīng)盡量避免此種姿勢。術(shù)后8周內(nèi)避免肘關(guān)節(jié)劇烈活動及外翻受力。

1.3 隨訪及評價 所有患者均得到隨訪，隨訪時間10～32個月，平均17個月。隨訪內(nèi)容：肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片；測量肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)活動度；Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分（評分標(biāo)準(zhǔn)：90分以上為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為一般，60分以下為差）。隨訪期限為術(shù)后1、2、3、6、9個月，之后半年1次。

1.4 結(jié)果 7例患者手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，骨折術(shù)后10～20周（平均14周）達(dá)臨床愈合。術(shù)后6個月，肘關(guān)節(jié)屈伸平均活動范圍為（118±15）°；前臂平均旋轉(zhuǎn)范圍為（120±20）°；Mayo肘關(guān)節(jié)功能評價：優(yōu)2例，良4例，一般1例，優(yōu)良率85.7%。2例術(shù)后6個月X線檢查見異位骨化影，肘關(guān)節(jié)活動度輕度下降；末次隨訪時異位骨化影無明顯增大，肘關(guān)節(jié)活動度無明顯下降。1例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

2 討論

肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性需要骨性結(jié)構(gòu)及軟組織結(jié)構(gòu)共同維系，其中骨性關(guān)節(jié)咬合以肱尺關(guān)節(jié)為主，不僅在伸直位時需承受60%左右的應(yīng)力，而且對肘關(guān)節(jié)有多重穩(wěn)定性，可防止肘關(guān)節(jié)向后運(yùn)動脫位及其趨勢的作用，尺骨冠狀突也是維持肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻穩(wěn)定性的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)[3-4]。橈骨頭作用僅次于尺骨冠狀突，具有阻擋肘關(guān)節(jié)后脫位的作用，同時也是防止肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的重要結(jié)構(gòu)，和尺骨冠狀突起協(xié)同作用[5-6]。肘關(guān)節(jié)周圍的肌腱及韌帶通過動力性及靜力性機(jī)制維護(hù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，靜力性結(jié)構(gòu)包括內(nèi)、外側(cè)韌帶的復(fù)合體，環(huán)狀韌帶及關(guān)節(jié)囊。動力性結(jié)構(gòu)指跨越關(guān)節(jié)的肌肉和肌腱組織，這些肌肉間的動力平衡作用很重要，但具體作用機(jī)制尚不明確[7]。

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”損傷是創(chuàng)傷骨科研究的難題之一，屬于復(fù)雜的關(guān)節(jié)周圍骨折，治療較困難，預(yù)后不理想。主要是高能量創(chuàng)傷引起，其損傷機(jī)制為上臂外展伸直位，肘關(guān)節(jié)略屈曲，身體傾倒時伴有一外翻及后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的軸向暴力，肱尺關(guān)節(jié)經(jīng)杠桿作用出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)后脫位。隨后旋后及外翻應(yīng)力作用于肘部，從而引起骨折、韌帶損傷以及肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定等[8]。結(jié)合患者肘部的高能量損傷病史、全面查體、基本的X線檢查可以作出初步診斷，肘關(guān)節(jié)CT及三維重建可進(jìn)一步明確骨折的粉碎情況、移位、分型、骨折塊與正常結(jié)構(gòu)之間的病理解剖關(guān)系等，可在術(shù)前輔助制定手術(shù)方案。

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”治療目的是重建肘關(guān)節(jié)骨與軟組織穩(wěn)定性，早期功能康復(fù)鍛煉，恢復(fù)日常生活需要的肘關(guān)節(jié)活動范圍（屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)范圍至少各100°）[9]。手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的原則及步驟包括：對冠狀突骨折碎片進(jìn)行固定；對橈骨小頭骨折進(jìn)行復(fù)位固定或采取人工橈骨小頭置換術(shù)；修復(fù)外側(cè)副韌帶復(fù)合體：止點(diǎn)撕脫的可錨釘固定，韌帶撕裂的可肌腱縫合線縫合，關(guān)節(jié)囊予以直接縫合修復(fù)；采取上述措施后，若肘關(guān)節(jié)仍存不穩(wěn)定，需要對內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行修復(fù)和(或)使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭躘10]。本組7例冠狀突骨折均復(fù)位螺釘或釘板內(nèi)固定；有6例行橈骨小頭骨折復(fù)位固定，另1例因粉碎嚴(yán)重，無法取得滿意復(fù)位，行橈骨小頭切除，6個月隨訪時發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，二期行橈骨小頭置換后恢復(fù)正常的肘關(guān)節(jié)屈伸活動，不穩(wěn)定癥狀消失。筆者認(rèn)為，采取上述治療原則能夠有效地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，結(jié)合早期功能鍛煉，可減少并發(fā)癥。對于嚴(yán)重粉碎的橈骨小頭骨折，單純切除容易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定性，考慮手術(shù)切除時需慎重[11]，切除后行橈骨小頭置換術(shù)重建肘關(guān)節(jié)的骨性穩(wěn)定。

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”損傷的并發(fā)癥較多，如肘關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合、復(fù)發(fā)性脫位以及合并橈神經(jīng)損傷，肘關(guān)節(jié)長期疼痛等[12-13]。本組中2例患者術(shù)后6個月肘關(guān)節(jié)輕度屈曲活動障礙，行X線片檢查顯示肘關(guān)節(jié)前側(cè)輕度異位骨化影，但最后隨訪時X線片檢查提示無明顯進(jìn)展，未行特殊處理；1例因切除橈骨小頭，術(shù)后9個月出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，二期行橈骨小頭置換后癥狀緩解。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”造成肘關(guān)節(jié)骨性及軟組織結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，造成嚴(yán)重失穩(wěn)，易殘留較多相關(guān)的并發(fā)癥。手術(shù)應(yīng)盡可能重建骨關(guān)節(jié)和軟組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性、恢復(fù)正常骨性解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)特性。術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，才能獲得較好的功能恢復(fù)。手術(shù)治療“恐怖三聯(lián)征”的短期療效尚可，但遠(yuǎn)期是否會出現(xiàn)其它并發(fā)癥有待進(jìn)一步隨訪觀察。

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2012-05-30）

（本文編輯:歐陽卿）

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