吳翔 史作兵

股骨髁LISS鋼板反向使用治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折療效分析

吳翔 史作兵

股骨轉(zhuǎn)子下骨折不穩(wěn)定多由交通事故及高處墜落等高能量創(chuàng)傷所致。股骨轉(zhuǎn)子下骨折是指發(fā)生在小轉(zhuǎn)子下緣平面以遠5cm區(qū)內(nèi)的骨折，占所有髖部骨折的10%～34%。早期手術(shù)治療已被患者廣泛接受，能顯著降低病死率，使患者早期下地活動，減少因長期臥床引起的心血管病、墜積性肺炎、深靜脈栓塞、褥瘡等的發(fā)生，對于減輕患者痛苦、盡快恢復(fù)患肢功能，從而提高患者生活質(zhì)量具有積極意義。隨著骨生物學(xué)和生物力學(xué)的不斷發(fā)展和微創(chuàng)治療觀念的不斷深入，骨折治療的內(nèi)固定原則發(fā)生了改變，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)是其中代表之一[1]。近年來，我院采用股骨微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)（LISS）鋼板微創(chuàng)反向使用治療股骨轉(zhuǎn)子下不穩(wěn)定骨折21例，療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2006-01—2009-01我院收治的股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者21例，其中男16例，女5例，年齡20～85歲，平均58歲。骨折Seinsheimer分型：ⅢA型12例，ⅢB型4例，Ⅳ型5例，均為閉合性骨折。術(shù)前患者均行骨牽引，常規(guī)B超檢查患肢靜脈，以排除下肢深靜脈血栓形成，均未發(fā)現(xiàn)術(shù)前血栓形成。待患者全身情況穩(wěn)定后行LISS鋼板內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)至受傷時間4～10d，平均6.5d。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，采用硬膜外持續(xù)麻醉或全身麻醉。在C型臂X線機透視下行骨折復(fù)位，滿意后常規(guī)消毒鋪巾。其中14例直接閉合復(fù)位成功，7例復(fù)位欠佳患者通過有限切開撬板復(fù)位，復(fù)位成功后取大轉(zhuǎn)子外側(cè)長約4～6cm小切口，將合適長度的股骨遠端外側(cè)鎖定板（Synthes，USA；左側(cè)骨折選擇標記為右的接骨板，反之亦然）沿股骨外側(cè)從切口向遠端插入，盡量將鋼板置于股骨干外側(cè)軸線處，近側(cè)端與大轉(zhuǎn)子相對貼服，C型臂X線機透視下沿股骨頸長軸向股骨頭內(nèi)打人第1枚固定針，正側(cè)位X線片上固定針均應(yīng)在股骨頸內(nèi)，通過最遠端鎖定孔打入第2枚固定針以固定導(dǎo)向手柄。在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下擰入適合長度的自轉(zhuǎn)、自攻型鎖定螺釘。最后根據(jù)骨折治療的需要在股骨近端和遠端各固定3～4枚螺釘。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后密切監(jiān)視生命體征，48h內(nèi)使用廣譜抗生素，常規(guī)使用抗血小板聚集藥物。術(shù)后第2天即在床上行股四頭肌等長運動功能，術(shù)后3d可進行CPM鍛煉。8周后根據(jù)X線片復(fù)查的骨折愈合情況開始逐步負重行走，當復(fù)查提示有明顯骨痂生長時開始完全負重。

1.4 療效評價 采用Harris評分法對患髖功能恢復(fù)進行評定。Harris評分法通過疼痛、日?；顒印⒒顒臃秶?、步態(tài)、畸形和行走距離等方面進行評價?？偡譃?00分，其中疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動5分；優(yōu)為90～100分，良為80～89分，可為70～79分，＜70分為差。

1.5 結(jié)果 所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間50～100min，平均70min；出血量150～400ml，平均260ml。所有患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間10～20個月，平均？個月。骨折愈合時間12～16周，平均14周。均未出現(xiàn)鋼板斷裂，螺釘松動、退出及切割，骨折延遲愈合，髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。療效評定：優(yōu)13例，良7例，可1例，優(yōu)良率95%。1例患者合并髖臼骨折，術(shù)后行下肢牽引保守治療，制動時間較長，未早期行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。

2 討論

近年來，隨著高能量損傷的增多及人口老齡化的加劇，股骨轉(zhuǎn)子下骨折發(fā)生率也呈上升趨勢。股骨轉(zhuǎn)子下骨折是轉(zhuǎn)子周圍骨折的一種特殊類型，具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)特點，局部應(yīng)力高度集中，皮質(zhì)骨有高強度特性，一旦發(fā)生骨折多為粉碎性。近端骨折受臀肌、髂腰肌和外旋肌群的作用，向外向前牽引力大，加之強大的內(nèi)收肌作用，特別是粉碎性骨折，內(nèi)側(cè)有骨缺損，骨折易向外成角移位，很容易造成股骨長度改變、成角、旋轉(zhuǎn)畸形以及骨不連等并發(fā)癥[1]。

對于股骨轉(zhuǎn)子下骨折，既往常采用非手術(shù)治療，但是非手術(shù)治療時間較長，一般牽引時間約為6～8周，對嚴重移位粉碎性骨折需延長至8～10周，去除牽引后仍需在床上活動2～3周，而后方可開始扶拐練習(xí)走路，臥床時間較長，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，如肺部感染、褥瘡等對于老年患者是致命的。文獻報道，股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療病死率比手術(shù)治療高4.5倍[2]。手術(shù)治療能早期固定骨折，避免長期臥床，使骨折局部靜而全身動，減少并發(fā)癥，降低病死率，促進患者早日康復(fù)，提高患者晚年的生活質(zhì)量。

對于股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的手術(shù)治療目前較常用的是釘板結(jié)構(gòu)髓外固定系統(tǒng)和以Gamma釘、股骨近端釘（PFN）為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。動力髖螺釘（DHS）能有效抓住股骨頭頸部，使骨折兩端相互靠近，起靜力加壓作用；而負重時，在骨折端吸收壓縮軸向滑動的同時，在骨塊間應(yīng)力傳導(dǎo)，仍能起到動態(tài)加壓作用和張力帶的作用。但由于其為滑動加壓和單釘固定，所以存在軸向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，加之粉碎性骨折壓應(yīng)力不能通過股骨矩傳導(dǎo)，內(nèi)植物上應(yīng)力增大，螺釘切割股骨頭，鋼板易疲勞斷裂，骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥可達5%～12%[3]。對于逆轉(zhuǎn)子骨折，由于逆轉(zhuǎn)子骨折本身有向外移位的傾向，而DHS系統(tǒng)又是通過近端骨塊向外下移動加壓獲得穩(wěn)定的，因此極易導(dǎo)致固定失敗[4]。故DHS治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折已成為禁忌。

近年來，動力髁螺釘（DCS）已應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療。DCS最初的設(shè)計是用于股骨遠端骨折的治療，后來應(yīng)用于股骨近端骨折。DCS類似懸臂梁系統(tǒng)，負重時負重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上。由于應(yīng)力分散，骨折端不易變形，且借助長拉力螺釘使固定呈三角化，固定異常牢靠。但DCS治療粉碎性股骨轉(zhuǎn)子下骨折時，需要大面積剝離骨膜，創(chuàng)面大、出血量多，同時影響骨折愈合。對于老年骨質(zhì)疏松患者，螺釘對股骨頭的切割作用大，易使螺釘穿出頭外，導(dǎo)致固定失敗，如置入螺釘及鋼板未一次成功會導(dǎo)致骨量丟失及螺釘松動。

股骨近端髓內(nèi)釘在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折上由于其更符合股骨轉(zhuǎn)子間生物力學(xué)的特點而得到較廣泛應(yīng)用。作為髓內(nèi)固定系統(tǒng)的Gamma釘、PFN一般都適用于靜力型固定，有學(xué)者認為靜力型固定方式阻斷了其軸向應(yīng)力，造成應(yīng)力遮擋，可導(dǎo)致骨折延期愈合和不愈合；而且其主釘不可避免地進一步破壞髓內(nèi)血供；并且主釘和骨彈性模量不一致，主釘尾端容易發(fā)生應(yīng)力集中，盡管PFN釘遠端為可屈性設(shè)計，應(yīng)力集中有所減少，但對于骨質(zhì)疏松老年患者，同樣易致股骨干骨折。對與轉(zhuǎn)子部有縱行劈裂者，無論是冠狀位/矢狀位劈裂，髓內(nèi)固定系統(tǒng)都不適用，否則擴髓或穿釘時大轉(zhuǎn)子部各骨塊會發(fā)生分離而無法進一步固定。PFN在應(yīng)用于肥胖者或股骨上段有過度彎曲畸形患者，復(fù)位和置入遇到很大麻煩，對于骨質(zhì)疏松嚴重及轉(zhuǎn)子下骨折的患者不適用[5]。

目前，內(nèi)固定治療骨折的理念已從追求解剖復(fù)位堅強內(nèi)固定轉(zhuǎn)化為保護骨及軟組織的血運，減少手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)中如何保護和修復(fù)軟組織是術(shù)后骨折愈合的主要影響因素之一。近年來，Mippo技術(shù)越來越多的被運用治療四肢長管狀骨粉碎性骨折，通過間接復(fù)位保護骨折碎片的活力，避免植入物對骨質(zhì)的壓迫，強調(diào)有效而非堅強的合理固定，從追求無骨痂一期愈合轉(zhuǎn)為彈性固定不斷原始骨痂反應(yīng)，以達到快速的骨痂愈合。經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)的核心是避免直接暴露骨折端，最大程度的保護骨折碎片活力，間接復(fù)位避免了骨膜剝離，減少對骨穿支動脈和營養(yǎng)血管的破壞。LISS鋼板基于微創(chuàng)外科原理而設(shè)計，是生物力學(xué)固定技術(shù)的典型代表。其作為一種體內(nèi)的骨外固定式內(nèi)固定鋼板，提供了另一種微創(chuàng)治療股骨轉(zhuǎn)子下不穩(wěn)定骨折的方式。

股骨LISS鋼板反向使用，無論從生物力學(xué)的強度上還是解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上都符合股骨轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定治療要求[6]。從生物力學(xué)方面考慮，已有的研究表明LISS鋼板軸向最大承重負荷要比95°髁鋼板和髓內(nèi)釘分別高出34%和13%，周期性軸向負荷量實驗結(jié)果顯示，LISS鋼板的彈性變形程度明顯低于95°髁鋼板而與髓內(nèi)釘?shù)膹椥宰冃纬潭葻o明顯差異[7]。對于伴有嚴重骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)相對減少的股骨遠端及髁問骨折碎塊，多枚角度固定的鎖定螺釘可提供比傳統(tǒng)松質(zhì)骨螺釘更好的把持力[8]。因此筆者認為，LISS鋼板也能滿足股骨近端骨折內(nèi)固定的生物力學(xué)要求。從解剖結(jié)構(gòu)上考慮，股骨外側(cè)髁與股骨大轉(zhuǎn)子的形態(tài)相近，因此股骨LISS也同樣符合股骨轉(zhuǎn)子部的解剖結(jié)構(gòu)，而對于股骨干向前的生理彎曲，只要把股骨LISS鋼板反向使用即可。此外，股骨LISS提供不同長度接骨板，最長達310mm（13孔），使經(jīng)皮置板、微創(chuàng)治療各種類型的轉(zhuǎn)子間骨折以及延伸至股骨上段甚至中段的骨折也成為了可能。其有以下優(yōu)點：（1）手術(shù)微創(chuàng)性小，LISS鋼板配有精確的安裝模具，整個手術(shù)過程不暴露骨折區(qū)域。（2）不需要預(yù)彎鋼板，螺釘通過鎖定孔與骨骼固定成不同角度，鎖定在一起后行成一個牢固的整體，具有成角穩(wěn)定性。（3）鎖定鋼板在骨面上不產(chǎn)生額外壓力，降低了接骨板對骨膜的壓迫性損傷，盡可能多地保護了骨骼的血運。（4）不損傷髖部外展肌群。

LISS鋼板適用于累及梨狀窩或股骨大轉(zhuǎn)子的粉碎性骨折，經(jīng)皮微創(chuàng)生物學(xué)技術(shù)對臨床骨科醫(yī)生要求很高，需借助牽引床和C形臂X線機輔助，以保證內(nèi)側(cè)大骨塊移位的復(fù)位，筆者體會如下：（1）無需顯露粉碎的骨折部位，不會加重碎骨塊血供損害。（2）鋼板從肌肉和骨膜外的隧道穿越粉碎骨折部位，只需要做較小的切口就可完成該操作。（3）手術(shù)過程使用無創(chuàng)器械和技術(shù)。（4）在C形臂X線機監(jiān)視下，借助牽引床、鋼板間接復(fù)位，只要求糾正骨折的軸線旋轉(zhuǎn)和長度。（5）股骨近端和遠端各需3～4枚螺釘固定，保證骨折具有適合的穩(wěn)定性。（6）術(shù)后早期需在保護患肢的情況下部分負重功能鍛煉。（7）LISS鋼板價格相對昂貴，也存在取出時易發(fā)生“冷焊接”現(xiàn)象，易導(dǎo)致取出困難。

[1]陳學(xué)明,周忠.動力髁螺釘治療極不穩(wěn)定型股骨粗隆下骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志,2004,6(6):416-418．

[2]魯英,羅先正．203例股骨粗隆間骨折的治療分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1991,6(1):7-9．

[3]莫新發(fā),單新明,劉先根．股骨近端解剖型鋼板治療股骨粗隆下不穩(wěn)定骨折[J].中國矯形外科雜志,2004,12(8):596．

[4]陸晴友,吳岳嵩．老年性髖部骨折的外科治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(8):574．

[5]Kulkarni S,Moran C.Results of dynamic condylars crew for subtrochanteric fractures[J].Injury,2003,34(2):117-122．

[6]周方,張志山,田云,等．微刨內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜股骨轉(zhuǎn)子部骨折的初步報告[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8（12):1113-l117．

[7]Zlowodzki M,Williamson S.Biomechanical evaluation of the less invasive stabilization system,angled blade plate,and retrograde intrame dullary nail for the internal fixation of distal femur fractures [J].JOrthop Trauma,2004,18:494-502．

[8]KregorP J,Stannard J A,Zlowodzki M,et al.Treatment of distal femur fractures using the less invasive stabilization system[J].J Orthop Trauma,2004,18:509-520．

2012-05-21）

（本文編輯：歐陽卿）

310022 杭州，杭鋼醫(yī)院骨科