方利萍 賴美紅

●護(hù)理園地

長期機(jī)械通氣患者中心靜脈導(dǎo)管堵塞的原因分析及防治

方利萍 賴美紅

外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置入在臨床護(hù)理中已逐漸成為一項(xiàng)成熟的技術(shù)，特別是在長期輸液、腫瘤患者的化療、急救等方面起到了至關(guān)重要的作用，但導(dǎo)管堵塞是PICC置入后的常見并發(fā)癥[1]，最終需更換導(dǎo)管或拔管，機(jī)械通氣患者的發(fā)生率更高。筆者對我科行PICC置入后發(fā)生導(dǎo)管堵塞的原因進(jìn)行分析，探討預(yù)防導(dǎo)管堵塞的措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010-08—2012-02我科行PICC置入患者52例，男41例，女11例，年齡56～92歲，平均83歲；其中機(jī)械通氣40例，非機(jī)械通氣12例，80%的患者伴有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。機(jī)械通氣的患者呼吸機(jī)使用時(shí)間3個(gè)月～2年，呼吸機(jī)使用壓力（PC）20～28cmH2O，呼吸末正壓（PEEP）5～12cmH2O。

1.2 方法 選用美國BD公司生產(chǎn)的三向瓣膜式導(dǎo)管（5Fr）進(jìn)行PICC置入。置入前對患者進(jìn)行評估，靜脈較明顯的患者經(jīng)肘部靜脈和前臂靜脈至上腔靜脈進(jìn)行

PICC置入；對于靜脈條件差的患者采用B超定位下進(jìn)行PICC置入。導(dǎo)管堵塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：不完全堵塞：能夠輸入液體，但不能抽出回血；完全堵塞：既不能輸入液體，也不能抽出回血。

1.3 結(jié)果 發(fā)生導(dǎo)管堵塞12例，均為機(jī)械通氣患者，其中完全堵塞7例，不完全堵塞5例，發(fā)生率23.1%。溶栓時(shí)間最長5d，經(jīng)治療后不完全堵塞的導(dǎo)管均再通，完全堵塞的導(dǎo)管中再通6例，拔管1例，為藥物沉積引起的栓塞。

2 討論

2.1 導(dǎo)管堵塞的原因 本組資料中導(dǎo)管堵塞的12例患者均為呼吸機(jī)正壓通氣，PC 26～30cmH2O，PEEP 6～12cmH2O，是行機(jī)械通氣患者中壓力較高者，說明呼吸機(jī)設(shè)置壓力值越大，發(fā)生導(dǎo)管堵塞的概率越大。導(dǎo)管堵塞的原因：（1）由于機(jī)械通氣的患者躁動(dòng)、人機(jī)協(xié)調(diào)性下降而致導(dǎo)管堵塞；（2）患者咳嗽、吸痰后致胸腔內(nèi)壓增高，使導(dǎo)管內(nèi)血液回流，醫(yī)護(hù)人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、沖管而致導(dǎo)管堵塞；（3）翻身、拍背、體位引流時(shí)，氣管套管沒有妥善固定，造成套管牽拉移位而嗆咳或在此過程中PICC受壓，導(dǎo)管內(nèi)血液回流，最終導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞；（4）當(dāng)輸注血管活性藥物時(shí)速度過慢，同時(shí)若無其他藥物輸注時(shí)易發(fā)生導(dǎo)管堵塞；（5）由于封管劑量不足，操作不當(dāng)引起導(dǎo)管堵塞。

2.2 預(yù)防措施 對機(jī)械通氣躁動(dòng)、人機(jī)對抗明顯的患者使用正壓接頭，以保證管腔內(nèi)正壓，減少血液回流[3]。對機(jī)械通氣患者，應(yīng)每天評估是否需要機(jī)械通氣、更改呼吸機(jī)壓力，盡量降低氣道峰壓，以減少胸腔內(nèi)壓、血液反流，同時(shí)加強(qiáng)氣道護(hù)理，防止劇烈嗆咳。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，翻身、拍背時(shí)妥善固定呼吸機(jī)管路，防止?fàn)坷瓪馇刑坠堋τ趧×覇芸然蛑w時(shí)有抽搐的患者，需及時(shí)檢查肝素帽、三通管有無松動(dòng)，導(dǎo)管有無回血，及時(shí)沖管防止血液凝固。加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心及巡視次數(shù)，防止液體輸注完后血液反流凝固。對于血管活性藥物或小劑量24h維持的藥物，特別是速率＜5ml/h的藥物，可給予0.9%氯化鈉溶液5～10ml/h伴行（若為高鈉血癥患者可根據(jù)醫(yī)囑選擇溶液進(jìn)行伴行），防止因輸注速率太慢導(dǎo)致回血凝固。合理安排輸液順序，避免抽血、輸注紅細(xì)胞懸液，注意藥物之間的配伍禁忌。置管首選貴要靜脈，呂彥鋒[4]等認(rèn)為，因貴要靜脈較粗且血管直，靜脈瓣相對少，可減少PICC置入后堵管的誘因。選用0.9%氯化鈉溶液20ml脈沖式?jīng)_管，再用10U/ml肝素的稀釋液2～5ml沖管，邊沖管輸液針頭邊往外退，最后使肝素帽內(nèi)充滿肝素液，每班沖管1次。如果患者凝血功能差，可單獨(dú)使用0.9%氯化鈉溶液作為沖管液進(jìn)行封管。對血液黏稠度高的患者，使用低分子肝素鈉4 000U皮下注射，1次/d，可減少導(dǎo)管堵塞發(fā)生率。

2.3 導(dǎo)管堵塞后的護(hù)理 導(dǎo)管堵塞發(fā)現(xiàn)越及時(shí)，溶栓的效果越好，因此在輸液前應(yīng)完全打開輸液通道，檢查液體滴速。若重力滴速＜80滴/min或不能抽出回血時(shí)，為不完全堵塞，應(yīng)立即注入125U/ml肝素的稀釋液5～10ml進(jìn)行溶栓。對于血栓形成性堵塞，排除導(dǎo)管扭曲等原因后，可先用稀釋肝素鹽水（10～100U/ml）5～10ml輕柔回抽，將凝血塊從管腔抽出，或用0.9%氯化鈉溶液10ml加注射用尿激酶10萬U進(jìn)行溶栓。連接三通管，使三通開關(guān)位于關(guān)閉的位置，消毒三通管接口后，一個(gè)接口接1支20ml空注射器，另一個(gè)接口連接20ml含尿激酶的注射器。關(guān)閉連接含尿激酶注射器的接口，開放連接空注射器的接口進(jìn)行回抽，將PICC抽空，形成負(fù)壓；關(guān)閉連接空注射器的接口，打開連接充滿尿激酶注射器的接口，再次關(guān)閉連接導(dǎo)管的接口，使尿激酶在導(dǎo)管內(nèi)停留15min。打開連接空注射器的接口進(jìn)行回抽，若見回血，回抽3ml血棄去，再用0.9%氯化鈉溶液沖管；如無回血，重復(fù)以上步驟，再次溶栓直至抽出回血。尿激酶溶液每4h更換1次，剩余藥液放入冰箱內(nèi)保存。

機(jī)械通氣的患者常病情危重，PICC置入為其提供了一條搶救生命的靜脈輸液通道。導(dǎo)管堵塞不僅給治療和護(hù)理帶來不便，也增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，因此護(hù)理人員在護(hù)理過程中一定要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，最大限度地減少PICC堵塞的發(fā)生。

[1]趙薇.經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(30):35-36.

[2]李健,史愛華,張寶榮,等.經(jīng)外周植人中心靜脈導(dǎo)管在造血干細(xì)胞移植中的應(yīng)用與觀察[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2009,25(1B):17-18.

[3]徐風(fēng)儀.PICC導(dǎo)管堵塞的相關(guān)因素分析及防治措施[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6(18):57-58.

[4]呂彥鋒,王瑜.PICC置管常見并發(fā)癥的原因分析及預(yù)防[J].河北醫(yī)藥, 2007,29(1):87-88.

[5]于紅衛(wèi),單金花,都靈燕.PICC管阻塞的預(yù)防性護(hù)理[J].護(hù)理研究, 2005,9(4):353-354.

2012-08-15）

（本文編輯:嚴(yán)瑋雯）

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