王章富 陳偉富 王美珍 洪正華 張傳毅

●檢測診斷

頸椎單側(cè)關(guān)節(jié)突骨折非手術(shù)治療失敗風(fēng)險的CT參數(shù)評估

王章富 陳偉富 王美珍 洪正華 張傳毅

頸椎單側(cè)關(guān)節(jié)突骨折是臨床上比較常見但也最容易忽視的一種頸椎外傷，因其在X線平片中經(jīng)常被忽略或無法識別，而MR檢查又非常規(guī)應(yīng)用。大多數(shù)單側(cè)關(guān)節(jié)突骨折無移位或輕微移位，如早期發(fā)現(xiàn)通過頸部支具固定，可以獲得良好的保守治療效果，而延誤診治則可能會造成頸部持續(xù)疼痛、頸椎移位和遲發(fā)性神經(jīng)根癥狀等不良后果[1-2]。但有些患者即使獲得早期診治，仍有可能發(fā)生頸椎脫位，出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀，后期常常需要手術(shù)治療[3]。目前CT檢查雖然已經(jīng)應(yīng)用于診斷和評估這類損傷，但一些經(jīng)過處理的掃描數(shù)據(jù)仍未被臨床醫(yī)生認(rèn)識和使用。為探索頸椎單側(cè)關(guān)節(jié)突骨折非手術(shù)治療可能導(dǎo)致失敗的危險因素，筆者通過CT檢查和重建，認(rèn)為根據(jù)骨折塊的高度及其與健側(cè)的比率，有助于預(yù)測非手術(shù)治療失敗的可能性，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：初始診斷為1個或者多個節(jié)段單側(cè)關(guān)節(jié)突骨折者（包括不影響頸椎損傷檢查和治療的多發(fā)傷患者）。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并對側(cè)關(guān)節(jié)突脫位或側(cè)塊骨折分離者，同一節(jié)段雙側(cè)關(guān)節(jié)突骨折者，非單側(cè)關(guān)節(jié)突或橫突骨折的多節(jié)段頸椎骨折者，骨折成角移位＞3.5mm和11°者。共入選24例患者（26側(cè)關(guān)節(jié)突骨折），其中男13例，平均年齡55（32～85）歲，女11例，平均年齡47（21～81）歲；骨折部位：C78側(cè)，C67側(cè)，C54側(cè)，C43側(cè)，C33側(cè)，C21側(cè)；多節(jié)段單側(cè)關(guān)節(jié)突骨折2例，均為同側(cè)C5和C6上關(guān)節(jié)突骨折，且保守治療有效；上關(guān)節(jié)突骨折共18側(cè)，下關(guān)節(jié)突骨折8側(cè)。24例患者接受至少6個月的隨訪，均予支具保護(hù)4～6周。5例患者保守治療失敗，包括上關(guān)節(jié)突骨折3側(cè)，下關(guān)節(jié)突骨折2側(cè)，改用手術(shù)治療，手術(shù)指征為創(chuàng)傷后頸椎滑脫不穩(wěn)（4例）和持續(xù)存在神經(jīng)根頸椎?。?例），手術(shù)距診斷的平均時間為5.7周（2～14周）。19例患者保守治療成功，包括上關(guān)節(jié)突骨折15側(cè)，下關(guān)節(jié)突骨折6側(cè)。

1.2 評估方法 記錄所有患者的一般信息，包括損傷節(jié)段、疼痛的部位和表現(xiàn)、脊髓和神經(jīng)根損傷的定位、改善或加重情況、是否出現(xiàn)新的臨床癥狀，以及初始治療情況、對治療的反應(yīng)、計劃改變等。所有患者均采用16排螺旋CT（GE公司）進(jìn)行檢查，層厚2.5mm，矢狀位重建厚度為1.2mm。測量指標(biāo)包括關(guān)節(jié)突骨折塊、正常側(cè)關(guān)節(jié)突高度和寬度，并計算骨折塊高度和寬度與健側(cè)的比率。以上評估由兩位不知情的醫(yī)生進(jìn)行，并檢測兩者數(shù)據(jù)的一致性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

所有骨折塊的平均移位距離為（0.95±0.81）mm，其中保守治療成功患者為（0.93±0.79）mm，延期手術(shù)患者為（1.0±1.0）mm，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。關(guān)節(jié)突骨折塊的平均高度為（11.2±4.7）mm，其中保守治療成功患者為（10.1±4.0）mm，延期手術(shù)患者為（16.0±4.7）mm，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。關(guān)節(jié)突骨折塊高度與健側(cè)的比率平均為（42.6±12.5）%，其中保守治療成功患者為（41.2±12.6）%，延期手術(shù)患者為（55.5± 9.2）%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。關(guān)節(jié)突骨折塊的平均寬度為（11.2±2.8）mm，其中保守治療成功患者為（11.5±2.6）mm，延期手術(shù)患者為（9.9±3.5）mm，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。關(guān)節(jié)突骨折塊寬度與健側(cè)的比率平均為（76.0±18.0）%，其中保守治療成功患者為（75.7±20.0）%，延期手術(shù)患者為（76.7±10.0）%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。上下關(guān)節(jié)突骨折預(yù)后比較差別不明顯，4例患者仍伴有神經(jīng)根癥狀，其中2例癥狀較輕。

3 討論

頸椎關(guān)節(jié)突骨折是一種常見的頸椎損傷，大多數(shù)為單側(cè)骨折，無移位或僅輕度移位，其機制通常是頸部輕微屈曲時受到旋轉(zhuǎn)力量施壓所致，上關(guān)節(jié)突骨折最常見[1]。這種損傷可能導(dǎo)致潛在的頸椎旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，通常應(yīng)用頸部支具或Hallo支架固定來治療，然而，這兩種固定方式在防止頸部旋轉(zhuǎn)時仍不能提供絕對保障，所以對于一些不穩(wěn)定的頸椎關(guān)節(jié)突骨折患者仍然需要手術(shù)治療[3]。

臨床上骨折移位、椎體滑脫、頸椎不穩(wěn)、神經(jīng)根癥狀是頸椎關(guān)節(jié)突骨折常見的手術(shù)原因[4]。對于頸椎不穩(wěn)，White等[5]提出了一套評價指標(biāo)，但是傷后早期利用此標(biāo)準(zhǔn)來評估頸椎關(guān)節(jié)突骨折是否穩(wěn)定存在風(fēng)險。而根性疼痛、感覺改變或者上肢乏力等神經(jīng)根癥狀更能直接反應(yīng)頸椎關(guān)節(jié)突骨折的損傷情況，根性癥狀迅速消除表明根性卡壓為一過性的，往往不需要手術(shù)治療；如根性癥狀持續(xù)存在，則表明存在解剖上的椎間孔狹窄，可以通過CT或MRI檢查進(jìn)一步明確[6]。

關(guān)于頸椎關(guān)節(jié)突骨折的手術(shù)指征的評判，大多采用MRI檢查，而CT檢查的重要性并沒有受到足夠重視。如Halliday等[2]對24例關(guān)節(jié)突骨折進(jìn)行影像學(xué)分析來預(yù)測頸椎不穩(wěn)，認(rèn)為如果MRI上顯示頸椎4個韌帶結(jié)構(gòu)（關(guān)節(jié)突區(qū)域、棘突間韌帶、前縱韌帶和后縱韌帶）中3個損傷就提示需要手術(shù)治療，而CT則不能作出預(yù)測。其他報道則沒有提及CT檢查的系統(tǒng)應(yīng)用，如Beyer等[7]復(fù)習(xí)了梅奧診所中治療的34例頸椎單側(cè)關(guān)節(jié)突骨折患者，所有患者應(yīng)用Hallo支架固定，有半數(shù)患者治療失敗，該報道沒有對該類損傷進(jìn)行描述和分類。Bucholz等[8]回顧性分析了124例經(jīng)Hallo支架治療后失敗的頸椎關(guān)節(jié)突骨折患者，16例因持續(xù)椎體滑脫或持續(xù)加重的神經(jīng)根癥狀而接受了融合手術(shù)，并認(rèn)為保守治療失敗率與椎體滑脫和高能量的關(guān)節(jié)突損傷相關(guān)。

筆者所研究的頸椎關(guān)節(jié)突骨折患者都經(jīng)過嚴(yán)格定義，納入的患者均為僅累及1個或多個節(jié)段的單側(cè)關(guān)節(jié)突骨折，存在明顯頸椎不穩(wěn)并立即接受手術(shù)治療的病例也被排除在外，因此，本研究純粹針對頸椎單側(cè)關(guān)節(jié)突骨折保守治療過程中如何確定手術(shù)治療的參數(shù)。筆者認(rèn)為，CT檢查并重建是描述該類骨折情況的最好影像學(xué)檢查，能夠提供骨折塊的詳細(xì)信息，包括大小、位置、移位程度等，可被廣泛應(yīng)用于頸椎單側(cè)關(guān)節(jié)突骨折的診治中；而沒有過分強調(diào)MRI檢查，原因在于MRI檢查有時并非必要，而且需要分析處理的數(shù)據(jù)更加復(fù)雜。通過CT檢查及重建，經(jīng)過測量、計算骨折塊的高度及其與健側(cè)的比率，有助于預(yù)測非手術(shù)治療失敗的可能性。精確地講，當(dāng)骨折塊高度＞1cm或者骨折塊高度與健側(cè)的比率＞40%，非手術(shù)治療極易失敗。在本研究中，所有骨折塊高度＜1cm或者骨折塊高度與健側(cè)的比率＜40%的患者均保守治療成功，而所有非手術(shù)治療失敗的患者均大于這個標(biāo)準(zhǔn)。這一結(jié)果提示，骨折塊絕對高度＞1cm是非手術(shù)治療失敗最敏感的指標(biāo)，而骨折塊的寬度和移位程度則無明顯意義。

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2012-07-19）

（本文編輯：沈叔洪）

317000 浙江省臺州醫(yī)院骨科