施瑛 陳偉萍 管君花

重度織紋螺中毒行血漿置換治療的護(hù)理

施瑛 陳偉萍 管君花

織紋螺又稱錐形螺，屬貝類織紋螺科，種類較多，是沿海地區(qū)經(jīng)常食用的貝類海產(chǎn)品，時(shí)有中毒的發(fā)生。其所含的毒素可能系麻痹性貝類毒素（PSP），該毒素是一種神經(jīng)毒，水溶性，能耐熱、耐酸，有類似于箭毒的肌肉麻痹作用，其致毒物質(zhì)能阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)所必需的鈾離子進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞及骨骼肌細(xì)胞，從而阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)及肌肉細(xì)胞的極化[1]。我院監(jiān)護(hù)室自2008年5月至2011年10月總共收治重度織紋螺中毒5例，均采用了血漿置換術(shù)搶救，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例患者中，男3例，女2例，年齡28～68（48±12）歲。均為食用織紋螺后出現(xiàn)急性中毒，食用至就診時(shí)間為2～5h，其中3例出現(xiàn)頭暈，口舌麻木，繼之出現(xiàn)手足麻木，四肢無(wú)力，發(fā)音困難，聲音嘶啞及呼吸費(fèi)力臨床表現(xiàn)，2例出現(xiàn)意識(shí)障礙為中度昏迷，兩側(cè)瞳孔散大，呼吸費(fèi)力，呈點(diǎn)頭樣呼吸的臨床表現(xiàn)。5例患者均進(jìn)行了氣管插管，其中2例進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣。

1.2 血漿置換方法 予5～10L溫水洗胃后盡快行血漿置換。由股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入單針雙腔血透管，血漿置換前先用肝素鈉鹽水沖洗濾過(guò)膜和管路，首劑量為0.9%氯化鈉溶液20ml加肝素鈉20mg靜脈推注，維持量則根據(jù)跨膜壓及患者凝血酶原時(shí)間來(lái)調(diào)整。如管道通暢，生命體征平穩(wěn)，跨膜壓及動(dòng)脈壓、靜脈壓值穩(wěn)定，則調(diào)節(jié)血液泵速為120～150ml/min,置換液速度在30ml/min以內(nèi)。持續(xù)時(shí)間為3～4h，使用新鮮冰凍血漿2 500～3 000ml。

1.3 治療結(jié)果 5例患者行血漿置換后均進(jìn)行護(hù)肝、抗炎、利尿補(bǔ)液等綜合治療及細(xì)心護(hù)理，控制各種并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咭庾R(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，四肢肌力恢復(fù)，呼吸平穩(wěn)，各項(xiàng)生理生化指標(biāo)正常，住院5～10d后均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者因驟然起病，病情重，加上對(duì)血漿置換治療缺乏認(rèn)識(shí)，故對(duì)自己的病情和治療十分擔(dān)心，表現(xiàn)為恐懼和不安，護(hù)士應(yīng)與患者及家屬多交流，介紹血漿置換術(shù)的工作原理，現(xiàn)行目的，實(shí)施過(guò)程及該項(xiàng)治療的優(yōu)點(diǎn)及成功案例，教會(huì)患者如何配合。良好的心理疏導(dǎo)與溝通后，患者及家屬的心理壓力明顯減輕，能樂(lè)觀地面對(duì)病情變化，可以提高血漿置換療法的療效。

2.2 病情觀察 PSP對(duì)人體的作用機(jī)制主要是選擇性地阻斷細(xì)胞膜對(duì)Na+的通透性,阻礙神經(jīng)傳導(dǎo)，使神經(jīng)呈麻痹狀態(tài)，當(dāng)人體攝入后，毒素會(huì)迅速釋放并呈現(xiàn)毒性作用，潛伏期僅數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，首先是感覺(jué)神經(jīng),然后是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，也可因阻斷心臟的快Na+通道，失去興奮性并導(dǎo)致心律失常。毒素還可直接刺激胃腸道，引起一系列消化系統(tǒng)癥狀[2]。癥狀包括四肢肌肉麻痹、頭痛惡心、流涎發(fā)燒、皮疹等，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干麻痹，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。人類攝入超過(guò)一定限量的PSP時(shí)，其致死率達(dá)100%。因此要持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、呼吸節(jié)律及頻率，監(jiān)測(cè)血氧飽和度的變化，密切觀察意識(shí)、瞳孔大小及對(duì)光反射，了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，每小時(shí)檢測(cè)血?dú)狻⒀?、血凝及電解質(zhì)、酸堿平衡等情況，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整碳酸氫鈉、電解質(zhì)及肝素的用量。根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。注意監(jiān)測(cè)四肢肌力、肌張力、呼吸困難、抽搐、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等情況。本組5例患者中有2例出現(xiàn)肝功能損害伴凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，及時(shí)給予調(diào)節(jié)肝素用量并使用護(hù)肝藥物，定期進(jìn)行凝血系列及肝功能檢測(cè)。2例出現(xiàn)呼吸費(fèi)力呈點(diǎn)頭樣呼吸，血?dú)馐舅釅A平衡紊亂，及時(shí)給予行氣管插管并調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

2.3 血漿置換期間的護(hù)理

2.3.1 預(yù)防感染 行血液凈化操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作前應(yīng)穿好工作服、戴好口罩、帽子，并更換清潔的鞋子，室溫以25～26℃為宜，濕度以50%～60%為宜[3]。

2.3.2 參數(shù)監(jiān)測(cè) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，尤其是治療開(kāi)始的前15min，應(yīng)每15min測(cè)血壓一次，治療開(kāi)始時(shí)血泵速度不宜過(guò)快，從80～100ml/ min開(kāi)始，根據(jù)血壓、心率、CVP的變化按20ml/min梯度逐漸調(diào)節(jié)血流量至120～150ml/min。每小時(shí)記錄血泵運(yùn)轉(zhuǎn)、血流量、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種報(bào)警，動(dòng)脈壓增高多為動(dòng)脈管道血流不暢，應(yīng)減少血泵速度或調(diào)整穿刺位置和方向，必要時(shí)調(diào)換動(dòng)靜脈接口。靜脈壓增高可能提示管道折疊、扭曲，肝素量不足及回血不暢，應(yīng)及時(shí)處理。另外還要嚴(yán)密觀察跨膜壓的變化，如持續(xù)出現(xiàn)跨膜壓升高，視患者凝血酶原時(shí)間，適當(dāng)加大肝素鈉的用量或減慢血泵速度。如無(wú)效用0.9%氯化鈉溶液沖洗，并更換置換液，暫時(shí)停用新鮮冰凍血漿，換用復(fù)方氯化鈉500ml+白蛋白50ml。本組有1例在血漿置換后5min出現(xiàn)血壓下降，遵醫(yī)囑給予使用血管活性藥物，血壓回升后繼續(xù)治療。有1例出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)并伴有明顯的血尿及胃出血的表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整肝素用量并用魚(yú)精蛋白對(duì)抗。

2.3.3 血管通路維護(hù) 嚴(yán)格無(wú)菌操作，常選擇深靜脈（股靜脈）穿刺，因股靜脈管腔粗大，穿刺成功率高,且遠(yuǎn)離心房，為正壓靜脈，置管在股靜脈時(shí)應(yīng)做好會(huì)陰及穿刺部位皮膚的清潔干燥；置管在頸內(nèi)靜脈時(shí)應(yīng)防止口腔內(nèi)分泌物、汗液污染敷料。注意觀察穿刺處有無(wú)血腫。治療期間應(yīng)避免置管側(cè)肢體屈曲，妥善固定血路管。在昏迷期間，適當(dāng)約束置管側(cè)肢體，加強(qiáng)導(dǎo)管保護(hù)。清醒患者做好宣教及相應(yīng)的指導(dǎo)，保證治療順利進(jìn)行。保持管路通暢，發(fā)現(xiàn)血濾器中有血凝塊，立即用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，沖洗前先減慢血流速度，防止入量過(guò)多、過(guò)快引起管路氣泡或患者心力衰竭[4]，本組患者無(wú)一例發(fā)生此癥狀。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察及處理 密切觀察患者有無(wú)皮疹、發(fā)熱、畏寒等血漿過(guò)敏癥狀，行血漿置換前先用糖皮質(zhì)激素或口服抗組胺類藥物，預(yù)防變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。進(jìn)行血漿置換所采用的血漿是新鮮的同型冰凍血漿，含全部的凝血因子。在操作中采用現(xiàn)取、現(xiàn)融、現(xiàn)用的方法保證凝血因子不失去活性。用于融化血漿的溫度至關(guān)重要，使用恒溫箱控制水溫在37℃，絕不可忽冷忽熱。通過(guò)給置換液加溫，可以消除因大量置換液進(jìn)入體內(nèi)而引起的寒冷，減輕患者的不適感。本組有1例在血漿置換時(shí)出現(xiàn)皮疹，經(jīng)對(duì)癥處理后30min癥狀緩解，無(wú)一例因治療引起怕冷、畏寒等癥狀。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 患者易并發(fā)口腔、肺部、腹腔等部位的感染，注意觀察穿刺處有無(wú)滲血及不良反應(yīng)，體溫是否升高，插管處是否疼痛，局部皮膚有無(wú)發(fā)紅等[5]。

2.5 健康教育 地處沿海的居民大多喜歡吃海鮮，織紋螺也是大家比較喜歡吃的食物，因此我們要加強(qiáng)宣傳工作，例舉有關(guān)織紋螺中毒的例子及中毒的相關(guān)癥狀，如食用后出現(xiàn)中毒癥狀的應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

3 小結(jié)

5例織紋螺中毒患者發(fā)病急、病情重、病情變化快，行血漿置換治療，能迅速降低血漿濃度中毒物水平，置換時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在常規(guī)治療后越快越好，這樣才能達(dá)到及早清除毒物的目的。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察患者的病情變化，認(rèn)真、細(xì)致做好血漿置換的臨床觀察和護(hù)理，是決定治療成敗的關(guān)鍵。

[1]菅向東,楊曉光,周啟棟.中毒急危重癥診斷治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:771-772.

[2]吳蕙嶺,章榮華,宋燕華,等.兩起疑似織紋螺中毒事件的實(shí)驗(yàn)室調(diào)查[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2010,20(12):3455-3456.

[3]牛桂芬,趙承芳.持續(xù)血液透析患者的心理干預(yù)效果[J].護(hù)理研究, 2012,26(8):2267-2268.

[4]汪芳金,沈麗華.短時(shí)間血液濾過(guò)治療急性重癥胰腺炎的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(4):257-258.

[5]王淑文.血漿置換治療重癥肝炎的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2007,4 (9):62－63.

2012-05-21）

（本文編輯：沈昱平）

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