張宏濤，邵鳳民，喬保平，豐貴文

1)河南省人民醫(yī)院血液凈化中心 鄭州 450003 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450052 3)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植科 鄭州 450052

大鼠腎移植模型是進行器官保存和移植免疫研究必不可少的組成部分[1-2]。大鼠腎移植模型建立的方法很多，但是由于大鼠血管細小、血管壁薄，對技術(shù)要求很精細。鈦輪釘吻合技術(shù)多用于尿毒癥患者的自體動靜脈內(nèi)瘺[3]，眾所周知，供腎缺血時間延長會加重腎臟缺血再灌注損傷，影響移植腎功能，所以應(yīng)該盡量減少腎缺血時間，特別是熱缺血時間[4]。用鈦輪釘吻合動脈的主要優(yōu)勢之一是能減少熱缺血時間。作者在建立腎移植模型的過程中，首次采用鈦輪釘吻合血管技術(shù)，改進大鼠腎移植血管及輸尿管和膀胱的吻合，縮短了手術(shù)時間，并提高了成功率，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1實驗動物供體為Wistar大鼠50只，體質(zhì)量280～320 g；受體為SD大鼠50只，體質(zhì)量300～350 g。供、受體均為雄性健康清潔級大鼠，由中國科學(xué)院上海實驗動物中心提供。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備及麻醉 供、受體術(shù)前禁食24 h，禁水6 h。戊巴比妥鈉50 mg/kg腹腔注射麻醉。麻醉后固定四肢及頭部，腹部備皮，胺爾碘消毒，鋪無菌治療巾。

1.2.2 供腎切取 供體大鼠沿腹中線切開入腹，充分暴露左腎區(qū)域。打開左側(cè)后腹膜,顯露供腎及輸尿管。10倍手術(shù)顯微鏡下結(jié)扎腎上腺動靜脈、生殖腺動靜脈。充分游離腎動靜脈、腹主動脈和腔靜脈。供腎血管游離包括腹腔動脈以下腹主動脈全長和左腎靜脈以下后腔靜脈全長。以左輸尿管口為中心剪一直徑4～5 mm的膀胱片。血管夾夾閉離左腎動脈約1 cm處的腹主動脈和腹腔靜脈左腎靜脈下方2 cm處，阻斷腹主動脈和后腔靜脈遠心端血流，血管夾夾閉左腎靜脈匯入后腔靜脈的上方，阻斷后腔靜脈回心血流，結(jié)扎腹主動脈阻斷血流。腸系膜前動脈內(nèi)插入24#套管針，連接有肝素化4 ℃灌注液的10 mL注射器，剪開左腎靜脈下方的后腔靜脈，建立流出道，灌注1～3 min，量3～8 mL，可見左腎均一蒼白。用血管夾夾閉左腎靜脈和左輸尿管上段。在左腎靜脈入后腔靜脈交界處剪斷左腎靜脈。在距左腎動脈下方約1 cm處剪斷腹主動脈，在腹腔動脈后結(jié)扎處剪斷腹主動脈，取下供腎，放入腎袋，袋內(nèi)加適量的碎冰。切取的供腎包括左腎、左腎動靜脈、左輸尿管、膀胱片、部分腹主動脈。

1.2.3 受體血管游離及左腎切除 受體大鼠選擇腹直肌正中切口，上至劍突下1 cm，下至恥骨聯(lián)合。游離腹主動脈，剪開后腹膜，游離左腎上腺動靜脈和生殖靜脈并結(jié)扎。包膜下游離左腎，平腎下極水平用9-0無損傷線斷扎左輸尿管。分離腎動靜脈，用9-0無損傷線斷扎屬支，血管夾阻斷血流后，游離并切除左腎。用4 ℃ 50 U/mL肝素鹽水將腹主動脈沖洗干凈，修剪斷端血管。

1.2.4 原位腎移植 將供腎置于受體大鼠切除的腎臟位置，供受體血管修剪至合適長度，將斷端周圍組織去除，修整至平滑整齊。將鈦輪釘環(huán)安裝在鈦輪釘支架上，此時將供體上端的腹主動脈斷端穿過鈦輪釘環(huán)，管壁外翻約90°，固定在鈦輪釘釘齒上，同法固定受體腹主動脈近心端斷端，固定滿意后將兩支架對攏嵌合，再用抱合鉗夾緊支架頭部，按壓抱合鉗，使兩鈦輪釘扎過血管壁，緊密釘合。松開抱合鉗，同時取下吻合輪釘支架，完成動脈吻合。同法套夾吻合腎靜脈。在受體膀胱頂部剪一直徑約4 mm的小口，使用3.5#鈦輪釘行輸尿管膀胱瓣和受體膀胱端側(cè)吻合，適當放置或固定輸尿管。4 ℃肝素鹽水沖洗供腎動脈，而后用9-0無損傷線結(jié)扎供體的腸系膜前動脈，縫合完畢后再通血流。將供腎置入左側(cè)腹腔內(nèi)，調(diào)整好位置，開放血流，恢復(fù)遠端的血液循環(huán)，腎下極5-0可吸收線固定腎周脂肪。提起右腎，整塊結(jié)扎腎蒂后摘除右腎，溫生理鹽水沖洗腹腔后關(guān)腹。

1.2.5 圍術(shù)期護理 注意受體術(shù)中、術(shù)后保溫。若術(shù)中有出血或手術(shù)時間超過2 h，則在皮下注入2 mL林格氏液并在血管內(nèi)注射1 mL膠體(賀斯)。蘇醒后單籠飼養(yǎng)，3 h后可進水，12 h后可正常覓食。

1.3移植成功標準移植后大鼠活動自如，對外界刺激反應(yīng)敏捷，開放血流后滿足如下條件認為移植成功：移植腎立即充盈、顏色紅潤,動脈搏動良好、靜脈充盈,吻合口無狹窄,輸尿管蠕動、流出清亮尿液,大鼠存活大于3 d[5]。

1.4結(jié)果該研究腎移植成功率為84%(42/50)。8例大鼠死亡原因分別為：吻合口出血3例，移植腎功能延遲恢復(fù)致腎功能衰竭3例，麻醉致呼吸抑制1例，靜脈血栓1例。供體手術(shù)時間(46.5±6.9) min，受體手術(shù)時間( 58.3±6.7) min，動脈吻合時間(5.1±2.1) min，靜脈吻合時間(5.4±2.5) min，尿路重建時間(5.0±1.9) min，冷缺血時間(41.6±5.0) min。

2 討論

大鼠腎移植模型手術(shù)難度較大，術(shù)式經(jīng)歷了多種變化。該研究首次利用鈦輪釘吻合技術(shù),采用腹主動脈搭橋法重建供腎動脈血液循環(huán)，以及鈦輪釘吻合技術(shù)重建輸尿管膀胱吻合，成功率84%，縮短了受體手術(shù)時間，取得了較滿意的結(jié)果。鈦輪釘吻合動靜脈所需時間僅占手工吻合的1/3～1/2[6]，并且無吻合口狹窄，這可能與以下2點有關(guān)：①鈦輪釘外翻式吻合，動脈內(nèi)膜貼合光滑，管腔內(nèi)無異物。②對血管內(nèi)膜操作少，損傷小，避免了內(nèi)膜損傷。而這些都有利于改善移植腎功能。作者通過對50次大鼠腎移植模型建立的研究，有如下體會。

血管游離：以銳性分離為主，游離腹主動脈和腎動靜脈時，用9-0無損傷線環(huán)扎腎動脈起始部，上、下腹主動脈以及腎靜脈各一個環(huán)線，在游離血管、斷扎腹主動脈后面的腰動脈分支時，用于牽拉血管而不致?lián)p傷血管導(dǎo)致大出血，特別是腎靜脈。在游離切斷左腎上腺動靜脈和左生殖靜脈時盡量貼近左腎靜脈。部分大鼠的左腎靜脈背側(cè)發(fā)出一支腰部靜脈，也應(yīng)同時予以結(jié)扎。供體腹主動脈盡量靠近腹腔動脈斷扎，這樣在移植時，供受血管腔比較粗大，利于血管吻合的操作。切取受體左腎時，應(yīng)在腎被膜下切除，可以減少損傷和出血的機會。

血管吻合:動脈吻合采用供體腹主動脈與受體腹主動脈搭橋法，利用鈦輪釘行斷端吻合。大鼠腎靜脈近腔靜脈處直徑一般2.0～2.5 cm，但靜脈壁較薄，如果選用2.0#輪釘，吻合后往往會出現(xiàn)兩個對應(yīng)輪釘之間滲血，甚至出血，因此，選用1.5#輪釘，靜脈管壁可能會在輪釘中形成輕微的皺褶，利于防止和減少吻合后輪釘之間的出血。在實踐初期，出血死亡的重要因素是鈦輪釘不夠精密，開放血流后，血管吻合口因輪釘抱合不嚴密而發(fā)生漏血，導(dǎo)致失血性休克死亡。在后期實踐中，于血管吻合前，常規(guī)在顯微鏡下挑選合適配套的輪釘后，未再發(fā)生類似出血。

輸尿管吻合及圍術(shù)期處理:大鼠的輸尿管開口靠近膀胱頸口，在游離供體輸尿管時，一定要游離出膀胱頸口；行端側(cè)吻合前，應(yīng)檢查輸尿管無扭曲。術(shù)后應(yīng)注意補液及復(fù)溫。在大鼠麻醉狀態(tài)下，通常仍通過陰莖背靜脈給予補液。大鼠麻醉清醒后，即可通過口腔補充糖鹽水；由于術(shù)中低溫不利于術(shù)后機體生理功能的恢復(fù)，因此術(shù)后大鼠應(yīng)放置在盛有保溫材料的籠中，并于烤燈下復(fù)溫，待大鼠清醒后再放到25 ℃環(huán)境的籠中飼養(yǎng)；術(shù)中及術(shù)后每天2次青霉素20 U腹腔內(nèi)注射，預(yù)防感染。

總之，利用鈦輪釘吻合技術(shù)，采用腹主動脈搭橋建立同種異體大鼠原位腎移植模型，可以快捷地完成手術(shù)，明顯地縮短手術(shù)時間，減少血栓形成和吻合口狹窄，提高手術(shù)成功率。

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