鄭 穎

（吉林省腫瘤醫(yī)院 頭頸外一科，吉林 長(zhǎng)春 130012）

橋本甲狀腺炎（Hashimoto，s thyroiditis，HT）又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎或自身免疫性甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病。在1912年，日本九州大學(xué)Hashimoto教授在德國(guó)醫(yī)學(xué)雜志上首先報(bào)道了此病，故又被命名為Hashimoto（橋本）甲狀腺炎（HT），為臨床中最常見(jiàn)的甲狀腺炎癥。甲狀腺癌的病因不是十分明確，可能與飲食因素、放射線接觸史，雌激素分泌增加，遺傳因素，或其它由甲狀腺良性疾病如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺腺瘤，尤其是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎演變而來(lái)有關(guān)。以甲狀腺乳頭狀癌最為常見(jiàn)。橋本式甲狀腺炎可合并甲狀腺癌，可能是甲狀腺癌的癌前病變，近年來(lái)已引起廣大學(xué)者的高度重視，其二者的關(guān)系也已成為目前研究的熱點(diǎn)問(wèn)題［1］。

1 臨床資料

本組研究的30例患者占同期收治甲狀腺癌的13%；占橋本氏甲狀腺炎病例數(shù)的12%。其中男性8例，女性22例。平均年齡為38歲。

臨床表現(xiàn)：30例患者均以甲狀腺腫、疼痛或多發(fā)結(jié)節(jié)來(lái)院就診，其中5例患者表現(xiàn)為一側(cè)甲狀腺的結(jié)節(jié)。大多數(shù)患者伴有不同程度的頸部疼痛，并有耳后放射痛。4例伴有甲亢癥狀，治愈后行手術(shù)治療。30例患者病史均在1年以上，其中入院前感甲狀腺明顯增大的有6例。5例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無(wú)肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。行核素掃描12例，8例表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”，2例為“涼結(jié)節(jié)”，同時(shí)合并“熱結(jié)節(jié)”2例；本組6例行彩超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，2例發(fā)現(xiàn)可疑癌細(xì)胞。

臨床診斷：根據(jù)彩超、甲狀腺功能測(cè)定、細(xì)胞學(xué)檢查、甲狀腺核素掃描等，診斷16例單純的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者、12例橋本氏甲狀腺炎、2例甲狀腺腺瘤，且不除外甲狀腺癌。本組30例患者經(jīng)彩超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或術(shù)中冰凍切片確診后，即行甲狀腺手術(shù)治療。

手術(shù)方式：19例患者行患側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)，11例患者行雙側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)；5例患者行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有病人術(shù)后均按照甲狀腺功能檢查結(jié)果，長(zhǎng)期口服左旋甲狀腺素片（優(yōu)甲樂(lè)）抑制劑量治療。

術(shù)后病理報(bào)告：本組30例患者甲狀腺雙葉均有橋本氏甲狀腺炎，一側(cè)腺葉內(nèi)癌變的有21例，雙側(cè)甲狀腺腺葉內(nèi)有癌變的9例。其中乳頭狀癌26例，濾泡狀癌3例，其他癌1例。

隨訪：術(shù)后所有病例隨訪2－10年，有2例患者因甲狀腺癌復(fù)發(fā)再次行殘留腺葉切除手術(shù)，再次術(shù)后病理為乳頭狀癌。其余無(wú)復(fù)發(fā)，仍在隨訪中。

2 討論

2.1 橋本式甲狀腺炎合并甲狀腺癌的流行病 學(xué)首先由Lindsay等［2］在20世紀(jì)50年代初提出，其中主要是甲狀腺乳頭狀癌，極少數(shù)為濾泡癌、髓樣癌等，但文獻(xiàn)報(bào)道近年來(lái)橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。Sulimani報(bào)道橋本氏甲狀腺炎81例，其中有10例有甲狀腺乳頭狀癌［3］；Labidi等報(bào)道78例橋本氏甲狀腺炎中，伴發(fā)甲狀腺癌12例，其中乳頭狀癌11例［4］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［5］：橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率為0.5%－22.3%，國(guó)內(nèi)為12%－15%，其差異較大的主要原因可能是在對(duì)橋本氏甲狀腺炎的診斷中，對(duì)甲狀腺癌，尤其是微小癌、隱匿癌的漏診，或是將癌組織周?chē)植苛馨图?xì)胞的反應(yīng)性增生誤診斷為橋本式甲狀腺炎［6］。

2.2 橋本甲狀腺炎合并甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)制 目前仍不清楚，兩者之間因果關(guān)系存在一定爭(zhēng)議。橋本氏甲狀腺炎是甲狀腺癌的癌前病變，很多學(xué)者進(jìn)行了病理學(xué)研究，已經(jīng)證明了這一點(diǎn)。二者同時(shí)存在有著共同的因素：（1）免疫因素：橋本氏甲狀腺炎是自身免疫性疾病，患者甲狀腺功能檢測(cè)血中特異性抗體甲狀腺球蛋白抗體（TGA）和微粒體抗體（TMA）升高，甲狀腺癌患者也可為陽(yáng)性，故橋本氏甲狀腺炎和甲狀腺癌可能為相關(guān)的疾病。（2）放射因素：頭頸部放射可引起橋本氏甲狀腺炎發(fā)生，而部分甲狀腺癌患者也曾有頭頸部放療史。（3）致癌基因因素：Bcl－2的過(guò)度表達(dá)、在生發(fā)中心區(qū)的p53染色陽(yáng)性、以及RET的過(guò)度表達(dá)在橋本式甲狀腺炎患者的甲狀腺組織內(nèi)的多數(shù)淋巴細(xì)胞都存在。因此研究學(xué)者認(rèn)為p53、RET、Bcl－2在橋本式甲狀腺炎的癌變過(guò)程中起了關(guān)鍵作用［7］。還有乳頭狀癌的特異腫瘤基因RET／PTC1和RET／PTC2的m RNA表達(dá)也說(shuō)明橋本式甲狀腺炎與甲狀腺癌的發(fā)生有著密切的關(guān)系。（3）內(nèi)分泌因素：橋本氏甲狀腺炎患者的促甲狀腺激素（TSH）水平升高。促甲狀腺激素增高時(shí)甲狀腺會(huì)出現(xiàn)上皮細(xì)胞反應(yīng)性增生，可能是導(dǎo)致甲狀腺發(fā)生癌變的原因。橋本式甲狀腺炎的患者由于甲狀腺組織受自身免疫系統(tǒng)作用而遭到破壞，處于一種甲狀腺功能低下?tīng)顟B(tài)，這樣可刺激TSH分泌增加，從而刺激TSH受體，使甲狀腺過(guò)度增生導(dǎo)致甲狀腺癌的發(fā)生［8］。（4）免疫系統(tǒng)調(diào)控因素：器官特異抑制性T細(xì)胞功能障礙在橋本氏甲狀腺炎患者中存在，使得局部免疫監(jiān)視作用降低，導(dǎo)致甲狀腺癌的發(fā)生。故推測(cè)橋本式甲狀腺炎和甲狀腺癌為相關(guān)性的自身免疫性疾?。?］。

2.3 橋本式甲狀腺炎合并甲狀腺癌的診斷 目前對(duì)橋本氏甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，1975年Fisher提出5項(xiàng)指標(biāo)診斷方案：（1）甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)堅(jiān)韌，表面不平或有結(jié)節(jié)；（2）TGAb、TMAb陽(yáng)性；（3）血TSH升高；（4）甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏；（5）過(guò)氯酸鉀排泌試驗(yàn)陽(yáng)性。5項(xiàng)中有2項(xiàng)者可擬診為橋本式甲狀腺炎，具有4項(xiàng)者可確診。一般在臨床中只要具有典型橋本式甲狀腺炎臨床表現(xiàn)（中年女性，甲狀腺輕度腫大，質(zhì)地韌），血清TGAb、TPOAb陽(yáng)性即可臨床診斷為該病。對(duì)臨床表現(xiàn)不典型者，需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測(cè)定方能診斷。對(duì)這些患者如查血清TGAb、TPOAb為顯著陽(yáng)性，應(yīng)給予必要的影像學(xué)檢查協(xié)診，如合并甲狀腺功能減退癥，對(duì)診斷十分有利。必要時(shí)應(yīng)以FNAC或冰凍切片組織學(xué)檢查確診。針吸細(xì)胞學(xué)檢查雖對(duì)甲狀腺癌的診斷有幫助，也常用于甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前判斷，但受穿刺點(diǎn)、部位以及對(duì)術(shù)者技術(shù)要求的影響，常難穿刺到癌灶內(nèi)，因此陽(yáng)性率比較低［10］。本組穿刺細(xì)胞學(xué)檢查6例，診斷為甲狀腺癌1例，2例診斷為可疑癌，準(zhǔn)確率為50%（3／6）。

2.4 橋本式甲狀腺炎合并甲狀腺癌的治療 近年多主張較為積極的手術(shù)探查處理，主要是由于橋本式甲狀腺炎合并甲狀腺癌的患者日益增多，術(shù)前又極難明確診斷。我院發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)伴炎癥，多建議選擇炎癥好轉(zhuǎn)之后復(fù)查超聲，如結(jié)節(jié)仍懷疑甲狀腺癌的可能性大，均建議手術(shù)治療。術(shù)中對(duì)可疑的結(jié)節(jié)切除做冰凍切片可明確診斷。一旦明確診斷，行甲狀腺腺葉全切除術(shù)，常規(guī)行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，如有側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)加作側(cè)頸清掃。術(shù)后口服優(yōu)甲樂(lè)可有效防止甲狀腺功能減低，多數(shù)病人在服藥后經(jīng)過(guò)調(diào)整藥量都不會(huì)發(fā)生甲狀腺功能低下，本組患者在6個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能，6例仍出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能減退，和患者未按時(shí)服藥有關(guān)。因甲狀腺癌而行甲狀腺腺葉切除的病人應(yīng)終生服用優(yōu)甲樂(lè)，不僅是維持甲狀腺的功能，將促甲狀腺素按照甲狀腺癌術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)降到一定值，可抑制甲狀腺癌的復(fù)發(fā)。本組資料表明手術(shù)及內(nèi)分泌抑制療法使橋本式甲狀腺炎合并甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率低。至于遠(yuǎn)期效果，本組尚需繼續(xù)隨訪。

3 結(jié)論

橋本氏甲狀腺炎和甲狀腺癌的發(fā)生機(jī)制很復(fù)雜而且還未完全研究清楚，二者彼此影響、互相調(diào)控。患有橋本氏甲狀腺炎這種自身免疫性疾病的患者發(fā)生的甲狀腺癌機(jī)率更高。積極的手術(shù)治療及術(shù)后內(nèi)分泌抑制療法是十分必要的。

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