武艷芝，宋 艷，黨 雯，段金菊#(1.山西醫(yī)科大學藥學院，太原 030001;.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院藥劑科，太原 030001)

藥物性牙齦增生是指由于長期應(yīng)用某些藥物導致的牙齦纖維增生和體積增大［1］，常見可以引起牙齦增生不良反應(yīng)的藥物有抗癲癇藥、鈣通道阻滯劑、免疫抑制劑等。作為臨床藥師，與臨床醫(yī)師及護士共同組成醫(yī)療團隊，目的是為了保證患者用藥安全、有效，及時發(fā)現(xiàn)藥源性疾病，給臨床提供合理的建議?，F(xiàn)將1例神經(jīng)內(nèi)科腦梗死患者在治療過程中出現(xiàn)了牙齦增生臨床癥狀的病例分析總結(jié)如下。

1 病例

患者，女性，52歲，原發(fā)性高血壓病史20余年，血壓(收縮壓/舒張壓)最高達 180/140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，期間堅持服用抗高血壓藥(具體不詳)，血壓控制尚可。2000年因口角歪斜、意識不清就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為腦出血，經(jīng)治療后未留后遺癥，此后規(guī)律服用硝苯地平緩釋片20 mg、bid(有時自行改為tid)，馬來酸依那普利膠囊10 mg、bid;2013年1月左右又加服尼莫地平片30 mg、tid，血壓控制較理想。2011年因言語含糊、行走不便就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為腦梗死。在當?shù)刂委煱雮€月余有所好轉(zhuǎn)，可說簡單詞語，能獨立行走，生活尚能自理。2013年2月25日，家人發(fā)現(xiàn)其言語不能，但右側(cè)肢體無力較前無明顯加重，不伴有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，就診于當?shù)蒯t(yī)院，考慮腦梗死，給予改善腦供血及營養(yǎng)神經(jīng)治療(不詳)，效果差。為進一步治療轉(zhuǎn)入我院?；颊咦匀朐阂詠?，精神差，睡眠尚可，小便正常，大便2日1次。既往無過敏史，無家族遺傳和傳染病史，無特殊不良嗜好。

1.1 輔助檢查及診斷

頭顱CT及磁共振檢查結(jié)果顯示:左側(cè)大腦中動脈閉塞，腦動脈硬化。結(jié)合患者臨床癥狀，明確診斷為腦梗死、陳舊性腦出血、原發(fā)性高血壓病3級(極高危)。

1.2 治療方案

患者入院明確診斷為腦梗死，我院給予患者長春西汀注射液、阿司匹林腸溶片改善循環(huán)，葉酸片營養(yǎng)神經(jīng)，丁苯肽、注射用小牛血去蛋白提取物清除自由基腦保護等對癥治療。

患者有多次腦血管病史，目前僅有原發(fā)性高血壓病為危險因素，因此積極控制血壓對其疾病緩解有幫助。由于患者入院前降壓方案為抗高血壓藥三聯(lián)使用，血壓控制尚可，在140/90 mmHg左右，因此患者降壓治療方案不變，即硝苯地平緩釋片20 mg、bid，依那普利膠囊10 mg、bid，尼莫地平片 30 mg、tid。在醫(yī)療查房時，患者示意口腔不適，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)口腔牙齦有異物增生，大小約為0.5 cm×1 cm，未見紅腫，請口腔科會診，診斷為牙齦增生?？谇豢漆t(yī)師建議患者切除牙齦腫物。目前患者病情平穩(wěn)，危險因素給予了相關(guān)治療，繼續(xù)監(jiān)測血壓，避免血壓控制過低導致的低血容量發(fā)生加重病情。

2 分析

牙齦增生形態(tài)學上表現(xiàn)為牙齦外形的肥大以及體積的增加，引起牙齦增生的原因主要包括慢性齦炎、青春期齦炎、妊娠期齦炎、藥物性牙齦增生、牙齦纖維瘤病、牙齦瘤、牙齦惡性腫瘤等疾病?；颊弑敬沃委熤邪l(fā)現(xiàn)牙齦增生，臨床藥師憑借職業(yè)敏感性懷疑為藥物性牙齦增生，并與患者溝通以獲得更多信息，然患者情緒不佳，加之言語障礙，遂與其家屬溝通，詳細詢問用藥史及牙齦增生相關(guān)情況，家屬告知臨床藥師患者自2000年發(fā)病以來，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片和依那普利緩釋膠囊13年，近兩月由于血壓控制不理想又加服尼莫地平片，患者加用尼莫地平后幾日開始出現(xiàn)牙齦腫脹，并沒有在意，也沒有服用相關(guān)治療牙齦腫脹的藥物，同時患者平時也注意口腔衛(wèi)生。臨床藥師查閱相關(guān)資料，考慮其出現(xiàn)牙齦增生可能與長期服用二氫吡啶類降壓藥有關(guān)，況且自2013年1月以來患者服用兩種二氫吡啶類降壓藥，患者在加服尼莫地平后出現(xiàn)牙齦腫脹，服用兩月余牙齦增生明顯。治療團隊排除了其它引起牙齦增生的因素后，一致認為是藥物性牙齦增生。

臨床藥師建議醫(yī)生停用硝苯地平緩釋片及尼莫地平片兩種二氫吡啶類降壓藥，改用吲達帕胺緩釋片聯(lián)合依那普利膠囊控制血壓，患者血壓控制良好，患者牙齦增生較嚴重，于住院期間進行了牙齦切除術(shù)?；颊哂谛g(shù)后兩日出院，在出院時臨床藥師對其進行了用藥教育并囑其不適隨診，并囑咐患者注意口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成“早晚刷牙，飯后漱口”的良好習慣，以減少和避免術(shù)后牙齦增生的復(fù)發(fā)，并囑其定期進行口腔專業(yè)檢查?；颊叱鲈喊朐掠?，臨床藥師對其進行隨訪，得之患者自出院后一般情況良好，無牙齦不適。

3 討論

3.1 藥物性牙齦增生的臨床表現(xiàn)及發(fā)生機制

藥物性牙齦增生是由于長期服用某種藥物而引起的牙齦纖維增生和體積增大。引起牙齦增生的藥物主要有抗癲癇藥:苯妥英鈉、苯巴比妥等;鈣通道阻滯劑:硝苯地平、尼莫地平等;免疫抑制劑:環(huán)孢素等。

二氫吡啶類藥是抗高血壓的一線藥，其主要的不良反應(yīng)有面部潮紅、心悸、竇性心動過速，個別有舌根麻木、口干、發(fā)汗、頭痛、惡心、食欲不振等，牙齦增生很少見。隨著臨床應(yīng)用的增多，該類藥所導致牙齦增生的不良反應(yīng)報道也增多［2-4］。本例患者無其他基礎(chǔ)疾病，期間一直規(guī)律服用硝苯地平緩釋片而未出現(xiàn)牙齦增生，但在加服尼莫地平后牙齦出現(xiàn)不適，且牙齦增生程度嚴重，臨床藥師結(jié)合患者病史及用藥史，考慮為二氫吡啶類抗高血壓藥引起的藥物性牙齦增生。

藥物引起的牙齦增生與患者的服藥劑量、血藥濃度、年齡、性別以及原有牙齦炎癥等有密切關(guān)系［4］。本例患者同時應(yīng)用2種相同機制的抗高血壓藥，均有引起牙齦增生的風險，其機制可能與二氫吡啶類藥促進牙齦組織中成纖維細胞增殖及膠原合成有關(guān)。

3.2 藥物性牙齦增生的防治及藥學監(jiān)護

藥物性牙齦增生在停止使用原藥物的前提下，通過完善的牙周系統(tǒng)治療可使牙齦恢復(fù)正常形態(tài)。同時要注意保持口腔衛(wèi)生，嚴格控制牙菌斑，預(yù)防牙齦增生的復(fù)發(fā)。

本例中，臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者牙齦增生為二氫吡啶類藥所致的不良反應(yīng)，立即建議醫(yī)生停用此類藥，改用吲達帕胺緩釋片聯(lián)合依那普利膠囊控制血壓。出院隨訪，患者表示無牙齦不適出現(xiàn)。

一般情況下，二氫吡啶類藥引起的牙齦增生常常被患者和醫(yī)生所忽視，尤其當發(fā)生在老年病人和合并其他基礎(chǔ)疾病較多的患者，往往更容易被忽視。本例患者腦梗死嚴重，醫(yī)生致力于腦血管方面的治療未發(fā)現(xiàn)其藥物引起的不良反應(yīng)。作為治療團隊的一員，臨床藥師憑借職業(yè)的敏感性發(fā)現(xiàn)并解決了相關(guān)問題。本例提示在使用二氫吡啶類藥時要注意觀察藥物遠期的不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)牙齦腫痛、牙齦增生時，要立即采取停藥措施，換用其他藥物。同時藥物的不良反應(yīng)很可能與合并用藥，尤其是相同作用機制的藥物聯(lián)用有關(guān)，可導致不良反應(yīng)的疊加。這些也是臨床藥師需要關(guān)注的問題。

3.3 臨床藥師的工作展望

臨床藥師在藥學服務(wù)實踐過程中，要強調(diào)“以人為本”，關(guān)注患者臨床用藥環(huán)節(jié)，同時要具備扎實的專業(yè)知識，協(xié)助醫(yī)生提高藥物治療的安全性、有效性。此外，臨床藥師要具備良好的溝通能力，包括與醫(yī)護人員及患者的溝通，積極關(guān)注藥品不良反應(yīng)，既要對患者和其家屬做好用藥教育，還要配合醫(yī)護人員預(yù)防和治療患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

隨著醫(yī)院臨床藥師的發(fā)展，我院臨床藥師正逐漸成為臨床藥物治療團隊中重要的一員，臨床藥師參與查房中要具備專業(yè)的藥學知識及高度的敏感性，及時發(fā)現(xiàn)和分析可疑藥物的不良反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)可疑藥物的不良反應(yīng)時，要認真查閱藥品說明書及藥品不良反應(yīng)相關(guān)文獻，積極與患者溝通，了解患者疾病史、用藥史及相關(guān)嗜好，關(guān)注患者的實驗室檢查結(jié)果，分析各使用藥品的特點及相互作用等，協(xié)助臨床科室調(diào)整用藥方案。臨床藥師只有走向臨床，多參與相關(guān)病例的分析討論，才能使臨床合理用藥達到一個更高的層次。

［1］翟英慧，李海濤.硝苯地平引起牙齦增生2例［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2009，11(6):436-438.

［2］蔣貴新，陳立諾.硝苯地平藥物不良反應(yīng)致牙齦增生6 例［J］.牙體牙髓牙周病學雜志，2007，17(10):575-576.

［3］王翠明.鈣離子拮抗劑(二氫吡啶類)致牙齦增生1例［J］.中國老年保健醫(yī)學雜志，2010，8(1):68-69.

［4］徐暉，李中東，王大猷.藥物引起的牙齦增生［J］.中國臨床藥學雜志，2002，11(3):185-187.