錢敏

(沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院桃源療養(yǎng)區(qū)，116013)

異常Q波的診斷與鑒別

錢敏

(沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院桃源療養(yǎng)區(qū)，116013)

作為臨床心電圖檢查者如何正確區(qū)別病理性Q波、等位性Q波、非梗死性Q波、位置性Q波及人為操作性Q波，減少醫(yī)源性Q波的診斷，對患者的愈合有著非常重要的意義。本文就異常Q波的產(chǎn)生機制及各種Q波的診斷與鑒別進行綜述。

異常Q波；診斷；鑒別

心電圖是診斷心肌梗死(MI)的重要手段。自Paree提出常規(guī)心電圖中異常Q波可作為冠狀動脈閉塞的征象以來，異常Q波已成為診斷心肌梗死的重要依據(jù)[1]。然而，某些情況下心梗發(fā)生卻沒有出現(xiàn)異常Q波，而在某些情況下，沒有發(fā)生心梗卻出現(xiàn)了異常Q波，如何能及時正確地識別Q波，避免發(fā)生誤診及漏診漏治，在臨床顯得尤為重要?，F(xiàn)就異常Q波的產(chǎn)生機制及各種Q波的診斷與鑒別綜述如下。

心電圖中R-R間期后，在向上R波之前出現(xiàn)一個明確的向下的波，稱為Q波。正常的Q波振幅不得超過同導聯(lián)R波的1/4，時間不超過0.04 s。Q波電壓＞R/4，時間＞0.04 s，某些不應出現(xiàn)q波的導聯(lián)出現(xiàn)q波[2]，為異常Q波。異常Q波發(fā)生的機制與心臟除極向量變化和心肌細胞病變后失去除極能力，變?yōu)殡婌o止狀態(tài)有關[3]。當心室壁某部的心肌壞死以后即不能除極，而其他部分心肌照常除極，置于壞死心肌表面的電極是記錄其他部分心肌除極向量，是離開記錄電極的，故形成一個負性Q波或者QS波[4]。心肌梗死早期的異常Q波未必表示心肌組織已經(jīng)喪失，因為廣泛心肌缺血的傳導遲緩可產(chǎn)生一過性Q波，有的解釋為嚴重心肌缺血時可使心肌失去電活動能力造成“靜電區(qū)”而形成異常Q波[5]。

1 傳統(tǒng)意義上病理性Q波的診斷標準

①Q(mào)波寬度≥0.04 s；②Q波振幅大于同導聯(lián)R波的1/4；③不該出現(xiàn)Q波的導聯(lián)上出現(xiàn)了Q波。不該出現(xiàn)Q波導聯(lián)出現(xiàn)電靜止區(qū)域有：①aVL導聯(lián)Q波幅度＞1/2R，下壁Q波幅度＞60%R；②Q波時間＞0.02 s，幅度＞1/4R；③V1、V2導聯(lián)出現(xiàn)q波；④V1、V2導聯(lián)出現(xiàn)QS[6]。傳統(tǒng)意義上的Q波診斷標準，是對出現(xiàn)病理性Q波的MI的診斷。

2 等位性Q波

不夠診斷為傳統(tǒng)病理性Q波的條件，或者心電圖上根本沒有出現(xiàn)Q波，系部分MI的梗死面積小，心電圖上沒有出現(xiàn)典型Q波及ST段抬高，表現(xiàn)出一些不典型的改變。這些改變由于與壞死性Q波有等同價值，而被稱為等位性Q波[7]。近年來，國內(nèi)學者認為等位性(或等同性)Q波的臨床意義與壞死性Q波相同，可作為心肌梗死的診斷標準[8]。等位性Q波的發(fā)生機制同壞死性Q波，不同的是發(fā)生梗死的心肌范圍小，或深度淺，或多支血管阻塞引起的較大面積心肌梗死，但產(chǎn)生的梗死向量相互抵消掉一部分，僅形成q波或者QRS波群電壓改變[9]。常見等位性Q波的心電圖表現(xiàn)如下。

2.1 小Q波(q波) 梗死部位位于QRS起始40 ms除極部位，因梗死面積過小，故產(chǎn)生的Q波達不到診斷病理性Q波的標準，但與病理性Q波有等同的診斷價值，常見的表現(xiàn)有以下幾種。①Q(mào)波深度不及后繼R波的1/4，但寬度≥0.04 s且Q波內(nèi)出現(xiàn)粗鈍與切跡。②Vl、V2導聯(lián)rS型波之前出現(xiàn)小q波，提示室間隔梗死的存在，但應排除右室肥厚和左前分支阻滯等。③V3～V6導聯(lián)的q波未達到病理性Q波的診斷標準，但q波的深度和寬度超過下一個導聯(lián)的q波，如qV3＞qV4，qV4＞qV5，qV5＞qV6(小灶性，深度有，面積小)。④陳舊性下壁心肌梗死者：Ⅲ導聯(lián)的Q波達到病理性Q波的診斷標準，aVF導聯(lián)的Q波寬度0.02 s，Ⅱ?qū)?lián)能看到小q波，aVR導聯(lián)若出現(xiàn)起始的r波(反映QRS起始向量向上，背離下壁)對下壁心肌梗死也很有診斷價值(需結(jié)合臨床)。

2.2 R波振幅變化 此種情況也見于面積過小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常見的情況有以下幾種。

2.2.1 R波振幅進行性降低 在觀察過程中R波振幅進行性降低，對心肌梗死有一定診斷價值，如同時伴有ST-T變化，診斷價值更大。應注意胸前導聯(lián)電極安放的位置必須固定。

2.2.2 胸前導聯(lián)R波遞增不良 正常情況下，Vl～V4(V5)導聯(lián)R波應該逐導遞增，若出現(xiàn)遞增不良，如RVl＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞RV5，提示心肌梗死的存在，若同時伴有ST-T改變，則可確診。

2.2.3 V1、V2導聯(lián)R波振幅增大 正后壁心肌梗死時胸前導聯(lián)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡面像，由于后壁產(chǎn)生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2導聯(lián)R波振幅大。

2.3 QRS波群起始部的切跡、頓挫 QRS波群起始部的切跡、頓挫或梗死相關導聯(lián)的R波存在≥0.05 mV的負向波，可能提示存在心室壁內(nèi)梗死或小面積心梗[10]。

2.4 進展性Q波 觀察過程中，Q波出現(xiàn)動態(tài)變化，如Q波加深和加寬；原無Q波的導聯(lián)出現(xiàn)小q波等[11]，稱為進展性Q波。注意對比前圖。應排除間歇性束支傳導阻滯、預激綜合征。

2.5 病理性Q波區(qū) 如某導聯(lián)的Q波不明確，可上、下一肋或左右略偏移尋找寬深的Q波，而肺氣腫、左前分支阻滯的q波在此種變化時，q波可消失或呈rS波。

2.6 心電圖一過性偽正?；?臨床遇到胸痛發(fā)作12～24 h的患者心電圖正常時，應想到可能是一過性偽正常化，繼續(xù)觀察，可出現(xiàn)有診斷意義的心電圖變化。

3 非心肌梗死性Q波

2000年歐洲心臟病學會/美國心臟病學會(ESC/ACC)將Q波時間≥0.03 s，深度≥0.1 mV作為診斷梗死性Q波的標準[12]。非心肌梗死性Q波是指MI以外的其他原因所引起的異常Q波。多見于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3等導聯(lián)，發(fā)生機制可能與心電軸偏移、心臟轉(zhuǎn)位、心臟激動傳導途徑異常、急性心肌缺血損傷、局限性的電靜止、纖維化或其他成分代替心肌、室間隔肥厚及自主神經(jīng)或間接刺激等有關[13]，但不是MI導致的病理性Q波或等位性Q波。常見如下情況。3.1 心肌病 有研究表明本病的異常Q波多與心肌壞死瘢痕形成，導致局部區(qū)域性和電勢消失有關。各類心肌病均可出現(xiàn)異常Q波[14]，但在室間隔肥厚性多見，此時，在各個導聯(lián)中均可出現(xiàn)異常Q波，但深Q波后的R波高大。肥厚型心肌病的診斷主要依靠超聲心動圖檢查和血管造影[15]。3.2 病毒性心肌炎 嚴重時，可使心肌喪失電激動能力，形成電靜壓，在心電圖上出現(xiàn)酷似急性心肌梗死的異常Q波[14]，有時單純從心電圖上不易與心肌梗死區(qū)分，如果病變能較快的緩解，使病損心肌免于壞死并恢復其電激動能力，心電圖上異常Q波隨即消失，則可以與急性心肌梗死造成的Q波相區(qū)別。

3.3 左室肥大 左室肥大，特別是左束支傳導阻滯時，V1、V2甚至V3導聯(lián)出現(xiàn)QS型波，類似前間壁心肌梗死，這可由有左室肥大波及左束支傳導阻滯波進行鑒別。如有梗死并發(fā)時，亦可由心電向量圖協(xié)助診斷。

3.4 急性肺源性心臟病 因急性肺動脈栓塞，右心室急性擴大，并沿縱軸順鐘向轉(zhuǎn)位，可出現(xiàn)SⅠ、QⅢ/TⅢ類似下壁心肌梗死，有時V1導聯(lián)呈qR型，右胸導聯(lián)ST段抬高又類似前間壁心肌梗死。但肺栓塞時病理性Q波通常只出現(xiàn)于Ⅲ導聯(lián)，很少出現(xiàn)于aVF導聯(lián)，罕見于Ⅱ?qū)?lián)；右胸導聯(lián)ST段抬高較輕，且不會超逾V4導聯(lián)；且圖形呈一過性的改變。而下壁心肌梗死常在Ⅱ、Ⅲ及AVF導聯(lián)上出現(xiàn)Q波，?！?.04 s，往往持久存在[16]。

3.5 慢性阻塞性肺氣腫伴右室肥大 往往出現(xiàn)極度順鐘向轉(zhuǎn)位，V1～V4導聯(lián)均可出現(xiàn)rS型或QS型波，酷似前壁心肌梗死的圖形。此時應注意r波向左的胸導聯(lián)中為逐漸的明顯增高，低一肋間描記V1～V4導聯(lián)可能由QS型轉(zhuǎn)為rS型，并可由肺型P波協(xié)助鑒別診斷。

3.6 急性冠脈綜合征及心絞痛 異常Q波的產(chǎn)生是由于電力的暫時喪失所致，Q波發(fā)生時限短并隨病情好轉(zhuǎn)而消失[17]。臨床癥狀、與冠狀血管分布有關的定位改變、心電圖動態(tài)變化等是診斷的主要依據(jù)。

3.7 預激綜合征 預激綜合征的心室預激向量可產(chǎn)生不同類型的非梗死性Q波[18]，預激和心梗的鑒別并不困難，根據(jù)P-R間期縮短、δ波和繼發(fā)ST-T改變和發(fā)作性的室上性心動過速等均可加以鑒別。

3.8 先天性校正型大動脈轉(zhuǎn)位 由于左右心室的顛倒，室間隔除極向量由正常的朝向右前改為朝向左后上，因而在右胸導聯(lián)、下壁導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波[19]。發(fā)病年齡、癥狀、體征、心臟超聲及X線檢查有助于診斷。

3.9 腦血管意外 腦血管意外時偶可見一過性異常Q波。腦交感神經(jīng)的張力和不平衡是產(chǎn)生心電圖異常的主要原因[17]。但可伴有ST-T的改變，特別嚴重時出現(xiàn)“冠狀T”、R波振幅降低時需與心肌梗死鑒別。本病心電圖改變的部位比較廣泛，不限于冠狀動脈阻塞的特定部位且隨著病情的好轉(zhuǎn)而消失。

3.10 左右臂探查電極連接錯誤 可出現(xiàn)QⅠ、aVL，類似高側(cè)壁心肌梗死的異常Q波，此時可由PⅠ、aVL倒置，PaVR直立來識別，且胸導聯(lián)中無梗死性Q波存在。

3.11 漏斗胸 少數(shù)病例類似下壁心肌梗死圖形，可能由于胸骨壓迫使心臟移位，室間隔初始除極方向左向后所致。Q波窄而深是鑒別的主要特點。

3.12 橫位心 于橫隔高位時，在肥胖、妊娠、腹水和橫位心時，Ⅲ導聯(lián)可有深Q波，Ⅱ、AVF亦有Q波，但Q波不寬也不深，這些Q波在深吸氣或坐起來描記時則消失[20]。左心室肥大或心包與縱膈粘連的病人亦可出現(xiàn)此種波形，可由加描VE/V7/V8導聯(lián)或由心電向量圖加以鑒別。

4 位置性Q波

又稱非病理性Q波，無心臟疾患者由于心臟位置變化等因素可在某些導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波(Q波時間≥0.04 s，及/或深度＞1/4R波)，稱為位置性Q波[21]。位置性Q波一般可表現(xiàn)為3種形式。

4.1 Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)位置性Q波 Ⅲ導聯(lián)單獨出現(xiàn)異常Q波，很少為病理性，一般無重要性[21]。由于心臟位置變化，有時在Ⅲ、aVF導聯(lián)均出現(xiàn)異常Q波，其與下壁心肌梗死的鑒別要點為：Ⅱ?qū)?lián)通常不出現(xiàn)異常Q波；Ⅲ、aVF導聯(lián)無明顯ST-T改變；吸氣時Q波縮小或消失；aVR導聯(lián)無起始的r波而呈QR型或Qr型(下壁心肌梗死時，心室除極起始向量向上，aVR導聯(lián)應出現(xiàn)起始的r波)。

4.2 V1、V2導聯(lián)位置性Q波 在右胸前大部分位置能記錄到Q波，其邊緣接近于V1導聯(lián)的部位，因此電極位置稍有變動即可在V1導聯(lián)記錄Q波或QS波。

4.3 Ⅰ、aVL、V5、V6導聯(lián)位置性Q波 當QRS波群初始向量與額面電軸接近＋90°時，QRS波群的初始向量與aVL導聯(lián)軸幾乎垂直，投影在aVL的負側(cè)，使QRS波群呈QS型，偶呈Qr型，其屬于一種正常變異，此種情況總伴有P波和T波的倒置，Ⅰ導聯(lián)和V5、V6導聯(lián)無Q波，不伴有ST段的改變。

常規(guī)心電圖作為無創(chuàng)的MI判斷與排除快捷、方便、實用，具有其他檢查不可替代的重要作用。作為臨床心電圖檢查者如能正確區(qū)別病理性Q波、等位性Q波、非梗死性Q波、位置性Q波及消除人為操作性Q波，就會減少醫(yī)源性Q波的診斷，對患者的治愈有著非常重要的意義。因此，我們必須結(jié)合病史、體征、超聲心動圖等全面認真的檢查及心電圖動態(tài)監(jiān)測綜合分析，才能得到正確的結(jié)論，指導臨床合理用藥，避免誤診誤治，延誤病情。特別是等位性Q波結(jié)合ST-T改變，臨床表現(xiàn)及化驗檢查會使患者得到早期MI的干預治療。對于非梗死性疾病所致Q波的辨認，有利于治療原發(fā)病。避免人為操作性Q波的出現(xiàn)導致的臨床誤診，避免病理性Q波人為的消失而延誤治療。

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