金 敏

福建省公安消防醫(yī)院 福州 350003

左心房黏液瘤常因碎片或瘤體表面血栓形成脫落發(fā)生體、肺循環(huán)栓塞，不少患者的栓塞癥狀常為首發(fā)，且常在竇性心律下發(fā)生，表現(xiàn)為突然暈厥、偏癱、意識障礙等，常被誤診為風心二尖瓣狹窄、腦血管病，我院有2例此患者，現(xiàn)報告分析如下。

1 病例資料

例1，女，46歲，因反復發(fā)作暈厥，伴心慌、氣促6a余就診，經(jīng)多家醫(yī)院診治，診為“風心病二尖瓣狹窄”，于1989－04－12再次入院。6a前開始每于活動后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣急，休息后緩解，其間曾有5次發(fā)作性暈厥或呼吸困難、咳嗽、心慌，既往無咽痛、關(guān)節(jié)腫痛風濕史。體檢：T36．5°C，P72／min，BP112／74mmHg，神志清，無二尖瓣面容，頸靜脈未見怒張，心尖搏動位于左側(cè)鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間，各瓣膜區(qū)未觸及震顫，心律齊，心率72／min，第一心音增強，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進，心尖可聽到舒張期雜音，兩肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性口羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢無浮腫。實驗室檢查：白細胞總數(shù)9．8×109個／L，N 0．68，紅細胞沉降率15mm／H，抗鏈球菌溶血素“O”＜500U，心電圖正常，X線胸片示左心房稍擴大，入院診斷：風心病二尖瓣狹窄。心超聲檢查見EF斜率減慢，二尖瓣呈城墻樣改變，左心房內(nèi)云霧點狀光點反射，于舒張期二尖瓣前葉下方明顯，后經(jīng)體外循環(huán)下開胸手術(shù)，發(fā)現(xiàn)一蒂柄與左心房相當于卵圓窩處相連的黃白色腫塊，大小25mm×42mm×23mm，予以切除，病理報告心臟黏液瘤，術(shù)后3周一般情況良好出院，出院時心慌、胸悶、氣促癥狀消失。

例2，男，37歲，因頭暈、暈厥伴左側(cè)肢體無力3d，于2001－04－18入院。入院前3d于休息時突感頭暈、惡心、暈厥，隨之摔倒于地意識喪失，持續(xù)約3min后意識恢復，訴左側(cè)肢體麻木感、無力，左手不能握物，不能行走，說話欠流利，視物模糊，無二便失禁，遂到我院急診。頭顱CT示右額、頂、枕多發(fā)性梗死，否認有冠心病、糖尿病、高血壓史，以腦梗死入院。體檢：T36．7°C，P70／min，BP118／74mmHg，神志清，言語欠流利，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右，口角右歪，左側(cè)偏身感覺減退，肌張力下降，肌力Ⅲ級，左側(cè)病理征陽性，心律齊，心率70／min，各瓣膜聽診區(qū)未聽到病理性雜音，但第一心音增強，肺動脈瓣第二音亢進，雙肺呼吸音清晰，腹平軟，肝脾未觸及。入院診斷：左側(cè)大腦額、頂、枕葉梗死。入院后心臟彩超顯示：左心房間隔及二尖瓣前葉附有球形不規(guī)則腫塊，大小46mm×28mm×30mm，舒張期腫塊隨二尖瓣進入左心室，收縮期退入左心房。仔細聽診發(fā)現(xiàn)心尖部出現(xiàn)體位改變時時而收縮期雜音，時而舒張期雜音，當坐、立位、左側(cè)臥時雜音清晰，平臥位時減弱或消失，確診為腦栓塞、左心房黏液瘤，遂手術(shù)切除43mm×26mm×28mm，蒂長3cm腫塊，術(shù)后病理證實左心房黏液瘤，術(shù)后2周出院，一般情況良好。

2 討論

2．1 左心房黏液瘤發(fā)病情況 黏液瘤是心臟原發(fā)性良性腫瘤，占所有良性心臟腫瘤的30%～50%，左心房黏液瘤約占75%，90%以上為單發(fā)，5%可多發(fā)，常見成年患者，50%～70%為女性，以30～60歲最常見［1－3］。

2．2 左心房黏液瘤的臨床特點 臨床表現(xiàn)復雜多樣，主要取決于瘤體位置、大小、生長速度、瘤蒂的長短和活動度，以及是否發(fā)生脫落、出血、壞死等［4］。（1）瘤體阻塞二尖瓣口引起血流阻塞的癥狀，左心房黏液瘤75%的病例發(fā)生“陣發(fā)性二尖瓣阻塞綜合征”［5］，即瘤體于舒張期堵塞二尖瓣口，左心室收縮期回納左心房，造成肺靜脈和二尖瓣口阻塞，而產(chǎn)生淤血性心功能不全，表現(xiàn)為活動后心慌、氣短和頑固性心衰，心尖區(qū)可聽到舒張期雜音，左心房擴大，酷似風心二尖瓣狹窄的癥狀和體征，常被誤診為風心二尖瓣狹窄，當血流加速或體位改變時，致腫瘤移向二尖瓣口，造成梗阻加重，表現(xiàn)為發(fā)作性心衰或因體循環(huán)容量減少而致血壓下降，腦缺血發(fā)生暈厥、抽搐、昏迷、肢體癱瘓等，即心腦綜合征［6］，本組例1屬此情況。（2）左心房黏液瘤因碎片或瘤體表面血栓形成脫落，發(fā)生體、肺循環(huán)栓塞，而且不少病例的栓塞征常為首發(fā)癥狀，在血管栓塞中以腦血管栓塞多見，且常在竇性心律下發(fā)生，栓塞腦動脈可突然發(fā)生偏癱、意識障礙等，本組例2即屬此。（3）機體反應(yīng)：由于瘤體內(nèi)出血、變性和壞死引起機體的反應(yīng)，常有低熱、消瘦、乏力、關(guān)節(jié)酸痛、貧血等癥狀并伴有紅細胞沉降率加快，一般藥物治療不佳，一旦瘤體摘除后癥狀即改善。

2．3 與風心二尖瓣狹窄的鑒別 （1）左心房黏液瘤一般病程短，發(fā)病較突然，病情進展快，缺少風濕史；（2）心尖部雜音隨體位變化，坐位、左側(cè)臥位時清楚，平臥時減弱或消失，即雜音的易變性；（3）體循環(huán)反復發(fā)生栓塞，尤其是在竇性心律下發(fā)生，如突然復視、偏癱、腦血管病；（4）貧血、發(fā)熱、紅細胞沉降率加快等酷似風濕，但嚴格抗風濕治療無效［7］。由于左房黏液瘤常因碎片或瘤體表面血栓形成脫落發(fā)生體、肺循環(huán)栓塞，不少患者的栓塞癥狀常為首發(fā)，表現(xiàn)為突然偏癱、意識障礙、復視等，其為竇性心律下發(fā)生的，而風心二尖瓣狹窄常有心房纖顫，可借助心臟超聲診斷以資鑒別。

2．4 左房黏液瘤的治療 心臟黏液瘤雖屬良性但它具有生長快和浸潤性特點，低度惡性傾向，且瘤栓碎片脫落，導致血管栓塞傾向，故一旦診斷確切應(yīng)及早進行手術(shù)治療。

2．5 誤診原因分析 （1）鑒別診斷時思維方法的片面性，被一兩個表面癥狀所迷惑［8］，本組例1心前區(qū)聽到舒張期雜音，例2以一側(cè)肢體無力發(fā)病，首診為風心二尖瓣狹窄及腦血管病，由于考慮問題的片面性，一經(jīng)診斷為風心二尖瓣狹窄并腦血栓形成便認為最后診斷已作出，未能繼續(xù)深入調(diào)查造成栓塞的其他原因，以致延誤診斷。（2）對左心房黏液瘤的雜音認識不足，或是不能正確運用聽診雜音的有關(guān)事項，左房黏液瘤的雜音隨體位變化而增強或減弱，如不注意體位變化致雜音強弱改變則極易誤診。本組例2入院時聽診只有第一音增強，肺動脈第二音亢進，沒有聽到舒張期雜音，只考慮腦血管病，當變換體位時發(fā)現(xiàn)心前區(qū)舒張期雜音易變，以坐位、左側(cè)臥位時明顯，經(jīng)心臟彩超證實為左心房黏液瘤。（3）左房黏液瘤患者45%會出現(xiàn)神經(jīng)科表現(xiàn)，大部分是缺血性腦卒中，左房黏液瘤的腦卒中表現(xiàn)與一般栓塞性腦卒中相似［9］。（4）未及時行超聲心動圖檢查。目前二維超聲及多普勒超聲心動圖影像清晰、安全、無創(chuàng)，對心臟瓣膜病、心肌病、先心病、心腔內(nèi)腫瘤等有極高的診斷和鑒別診斷價值。本組例2因頭暈、暈厥伴左側(cè)肢體乏力、麻木發(fā)病，頭顱CT提示腦梗死，由于未作心臟超聲檢查，門診醫(yī)生以腦血管病收入院，入院后經(jīng)心臟彩超明確左心房黏液瘤，經(jīng)手術(shù)病理證實。

2．6 防止誤診措施 盡管隨著超聲心動圖的普及，許多左心房黏液瘤患者得以及時診治，但由于發(fā)病率低，臨床醫(yī)師缺乏對該病的警惕性，致使大部分患者只有在出現(xiàn)并發(fā)癥后偶然檢查時才被發(fā)現(xiàn)［10］，因此，要提高對左房黏液瘤各種臨床表現(xiàn)認識，完整采集病史，認真查體，仔細觀察，選做有關(guān)的醫(yī)技檢查，遇有下列情況應(yīng)及時選作心臟超聲：（1）發(fā)作性心悸、呼吸困難或暈厥的發(fā)生與體位有關(guān)；（2）嚴重的二尖瓣狹窄，而左心房擴大相對輕，肺淤血不多或左右不對稱；（3）心尖部雜音隨體位變化，過去無風濕史；（4）無明顯誘因，特別是在竇性心律時突然發(fā)生或反復周圍動脈栓塞。

［1］王元勝，劉芳 ．左心房黏液瘤超聲表現(xiàn)1例［J］．西藏醫(yī)藥雜志，2011，32（4）：46－47．

［2］杜鵬，劉家祎，黃小勇 ．左心房黏液瘤320層CT影像分析［J］．醫(yī)學影像學雜志，2011，21（2）：198－200．

［3］毛履炎 ．心臟腫瘤［M］∥石美鑫 ．實用外科學．2版 ．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2 219－2 222．

［4］吳在德，吳肇漢 ．外科學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：380；382．

［5］顧裕民，孫淑濱，張越 ．以腦循環(huán)障礙為首發(fā)表現(xiàn)的某些心臟病診斷失誤［J］．中國實用內(nèi)科雜志，1995，15（8）：500－501．

［6］王壘．30例心腦綜合征臨床分析［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（1）：55－56．

［7］施洪 ．左心房黏液瘤診斷與誤診分析［J］．中國誤診學雜志，2003，3（2）：302－303．

［8］倪權(quán)蓀 ．左心房黏液瘤的鑒別診斷［J］．臨床誤診誤治，1993．6（5）：217－218．

［9］程建華，韓劍，傅云，等 ．左心房黏液瘤致腦卒中2例報道及文獻復習［J］．心腦血管病防治，2010，10（3）：244－245．

［10］劉羽翔，葉艷萍 ．左心房黏液瘤三例誤診［J］．臨床誤診誤治，2000，13（6）：436．