張紅梅 鄭 蔚

1）河南省人民醫(yī)院 鄭州 450003 2）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

1 資料和方法

1．1 一般資料 回顧分析我中心自2011－01—2012－12使用Apollo支架治療椎動脈狹窄患者125例（共計147處狹窄），男79例，女46例，年齡41～79，平均61．4歲。其中兩處狹窄19例，三處狹窄3例。所有狹窄均為動脈粥樣硬化性狹窄。

1．2 支架置入過程 椎動脈開口處支架置入采用局部麻醉，而顱內(nèi)段椎動脈支架置入在全身麻醉下進(jìn)行。術(shù)前多角度造影判斷狹窄程度、相鄰處正常血管直徑等參數(shù)，指導(dǎo)支架選擇。麻醉后，右側(cè)股動脈穿刺置入動脈鞘。6F導(dǎo)引導(dǎo)管在超滑泥鰍導(dǎo)絲輔助下到達(dá)理想部位。合適角度路徑圖下選用Transcend 205微導(dǎo)絲越過狹窄處至少3～4cm以上。沿Transcend 205微導(dǎo)絲引入Apollo支架至狹窄處，多角度反復(fù)造影證實支架位置滿意后以命名壓6atm擴(kuò)張球囊釋放支架。支架釋放后造影證實狹窄解除情況、支架貼壁情況及后循環(huán)正側(cè)位造影。

2 結(jié)果

2．1 影像學(xué)結(jié)果 147處狹窄共放置Apollo支架147枚，手術(shù)成功率100%。術(shù)后即時造影顯示狹窄解除，狹窄完全解除122處，其余25處殘余狹窄均小于20%。所有支架貼壁好。

2．2 臨床結(jié)果 7例病人在術(shù)前僅有頭暈癥狀，術(shù)后頭暈消失。在本組使用Apollo支架治療椎動脈狹窄的病例中，有3例并發(fā)癥出現(xiàn)，占所有治療操作的2%（3／147），其中包括1例出血和2例腦梗死。經(jīng)藥物治療后癥狀恢復(fù)好。其余病人無明顯變化。

3 護(hù)理

3．1 生命體征護(hù)理 術(shù)前2h給予尼莫地平藥物持續(xù)泵入的同時給予心電監(jiān)護(hù)，充分了解患者心率、血壓等信息并記錄。術(shù)中充分監(jiān)測血壓和心率變化。一般在支架擴(kuò)張過程中可能引起患者心率和血壓的變化，如果變化幅度在正常范圍之外，需要給予對癥處理。如阿托品提高心率，亞寧定等藥物控制血壓等。心率急劇升高時應(yīng)注意排除血管破裂出血的風(fēng)險。術(shù)后監(jiān)測血壓使之維持合理水平，防治發(fā)生高灌注腦損傷或腦出血的可能。

3．2 圍手術(shù)期藥物護(hù)理 口服藥物由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)每天發(fā)放并監(jiān)護(hù)按時服藥。持續(xù)泵入的藥物更換時，護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確進(jìn)行交接。（1）抗血小板藥物的應(yīng)用：術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林100mg＋氯吡格雷75mg，1次／d，術(shù)前至少應(yīng)用藥物3～5d。術(shù)后繼續(xù)指導(dǎo)患者按規(guī)定服用阿司匹林100mg＋氯吡格雷75mg，1次／d，防止血小板聚集而導(dǎo)致支架內(nèi)急性血栓形成。（2）低分子肝素應(yīng)用：術(shù)后3～5d常規(guī)給予低分子肝素4 000U，每12h一次皮下注射，目的是預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。（3）尼莫地平的應(yīng)用：術(shù)前2h及術(shù)中全程給予尼莫地平的泵入，其目的在于預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生。術(shù)后繼續(xù)給予尼莫地平的泵入，還可部分輔助控制血壓。（4）阿托伐他汀的應(yīng)用：因該組病例中椎動脈開口及椎動脈顱內(nèi)段狹窄均為動脈粥樣硬化性狹窄，術(shù)前及術(shù)后均給予阿托伐他汀，能明顯穩(wěn)定斑塊，降低術(shù)中因斑塊脫落引起腦梗死的風(fēng)險。術(shù)后長期應(yīng)用能明顯降低再狹窄的發(fā)生。

3．3 并發(fā)癥護(hù)理 （1）出血：術(shù)后常規(guī)絕對臥床休息24h，患側(cè)肢體制動6～8h。穿刺部位用敷料加壓包扎，注意觀察局部敷料有無出血、滲血或皮下血腫形成，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。本組3例病人出現(xiàn)局部穿刺點滲血，可能和對雙抗血小板和抗凝藥物敏感有關(guān)，延長局部加壓包扎時間至24h后，滲血停止。1例病人出血局部穿刺點血腫，與多次穿刺且病人合并糖尿病相關(guān)，局部熱敷14d后，血腫明顯減小軟化。（2）高灌注綜合征：該綜合征多出現(xiàn)在頸動脈支架成形術(shù)后。支架治療使病變血管開通后，由于血管狹窄解除，顱內(nèi)血流量明顯增多，加上顱內(nèi)微血管通透性增加，可導(dǎo)致腦過度灌注綜合征，表現(xiàn)為頭痛、惡心、癲疒間、意識障礙等。因此需密切觀察血壓變化，并及時控制血壓。本組1例病人術(shù)后出現(xiàn)譫妄癥狀。經(jīng)密切觀察意識、瞳孔的變化，頭顱CT排除腦出血或新發(fā)腦梗死后，及時遵醫(yī)囑給予降血壓、降顱內(nèi)壓藥物處理，癥狀48h消失。（3）腦出血、腦梗死：如果發(fā)生腦出血，多為術(shù)中血管擴(kuò)張時血管發(fā)生破裂出血，密切監(jiān)測心率變化可以有部分提示意義。術(shù)后應(yīng)密切控制血壓，預(yù)防高灌注性腦出血。血管內(nèi)支架置入術(shù)中及術(shù)后發(fā)生腦梗死的原因如斑塊脫落、急性血栓形成等，必須嚴(yán)密觀察病人有無意識障礙、偏癱、失語等癥狀發(fā)生。本組有3例并發(fā)癥出現(xiàn)，占所有治療操作的2%（3／147），其中包括1例出血和2例梗死。均發(fā)生在術(shù)中，經(jīng)藥物治療后癥狀恢復(fù)好。

4 討論

支架成形術(shù)治療椎動脈狹窄主要能解決低灌注腦梗死，不穩(wěn)定斑塊引起栓塞，同時狹窄解除后再引起血流動力學(xué)變化引起血栓形成脫落的可能性消失［1］，能明顯降低術(shù)后發(fā)生再梗死的幾率。

Apollo支架是一種國產(chǎn)的可用于顱內(nèi)血管狹窄治療的支架。對于路徑相對平直且病變不成角的椎動脈病變，選擇Apollo支架完全可以滿足治療的需要［2］。本組發(fā)生并發(fā)癥率約為2%，3例并發(fā)癥均發(fā)生在椎動脈顱內(nèi)段支架放置過程中，椎動脈開口狹窄支架成形過程中均無并發(fā)癥發(fā)生。出血病例的發(fā)生可能和病人血管脆性增加、狹窄度較高和選擇較大的支架有關(guān)。2例后循環(huán)腦梗死的發(fā)生和不穩(wěn)定斑塊有關(guān)。該2例患者近期（1月內(nèi)）均有腦梗死發(fā)生，雖然圍手術(shù)期給予阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊治療，但仍不能完全避免術(shù)后發(fā)生腦梗死的可能。本組無死亡病例?？傮w而言，Apollo支架治療椎動脈狹窄是相對安全的。

圍手術(shù)期正確的護(hù)理能明顯減低Apollo支架治療椎動脈狹窄的風(fēng)險［3－5］。如抗血小板藥物和抗凝藥物的應(yīng)用能明顯減低術(shù)后急性血栓形成的風(fēng)險［6］；尼莫地平的應(yīng)用能明顯減低腦血管痙攣的方向；術(shù)后血壓的控制能明顯降低術(shù)后高灌注損壞或腦出血的風(fēng)險；穿刺點出血或血腫的及時發(fā)現(xiàn)和護(hù)理能明顯加快血腫的吸收并防止擴(kuò)散。因此，掌握相關(guān)知識，全面了解病人的情況及手術(shù)步驟特點，術(shù)后密切觀察病情，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，將有助于減少并發(fā)癥，對于提高手術(shù)成功率具有積極意義。

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