賈新雅，陳 浩，夏自強(qiáng)，張 大，郭 飛，裴 航，王家祥

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科 鄭州 450052

腹腔鏡膽總管囊腫切除肝管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)是治療先天性膽總管囊腫的可靠手段，鏡下放大的手術(shù)視野有利于精確的手術(shù)操作，近期和遠(yuǎn)期療效良好[1]。2011年10月至2012年10月，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科對3例先天性膽總管囊腫患兒進(jìn)行了腹腔鏡膽總管囊腫切除肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，現(xiàn)將療效及體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料3例女性患兒，年齡分別為5歲、7歲、10歲。均有間斷上腹部疼痛伴皮膚黏膜黃染等癥狀。3例均依據(jù)典型的臨床癥狀和體征、彩超、CT或MRI檢查確診，Ⅰ型膽總管囊腫2例，Ⅳ型膽總管囊腫1例。均呈囊性擴(kuò)張，膽總管最寬徑29.6～56.0 mm；伴主胰管擴(kuò)張1例，伴膽囊結(jié)石1例。術(shù)后行病理檢查均證實(shí)為先天性膽總管囊腫。

1.2手術(shù)方法術(shù)前準(zhǔn)備：清洗、消毒臍部，留置胃腸減壓管、尿管，應(yīng)用保肝藥物，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。氣管插管全身麻醉，采用仰臥位。取臍部切口，長約1 cm，直視下置入trocar，注入CO2制造氣腹，氣腹壓力為1.73 kPa。另于兩側(cè)肋緣下及右側(cè)中腹部穿刺置入trocar作操作孔。手術(shù)主要步驟：一般性探查后逆行游離膽囊至膽總管處。于膽總管囊腫前壁切開囊壁至黏膜下層，吸凈囊腫內(nèi)膽汁，沿黏膜下層向上下兩側(cè)游離，遠(yuǎn)側(cè)游離至膽總管狹窄處離斷，保留側(cè)用絲線結(jié)扎。近端游離至肝總管，于正常膽管下方0.5～1.0 cm處切斷肝總管，保留端呈喇叭狀以備吻合。將囊腫完全切除，切面電灼止血。距Treitz韌帶15.0～20.0 cm提起空腸，擴(kuò)大臍部切口，將空腸提出至腹腔外，離斷，近側(cè)空腸斷端與遠(yuǎn)側(cè)空腸端側(cè)對合，保留膽道輸入袢腸管長15.0～20.0 cm，用5-0 可吸收線單層端側(cè)吻合，空腸遠(yuǎn)側(cè)端內(nèi)翻縫合封閉。還納腸管，重新建立氣腹，入腹腔鏡將遠(yuǎn)側(cè)端自橫結(jié)腸后拉至肝門部，近末端對系膜緣處切開約1.0 cm，與肝總管對合，5-0 可吸收線吻合，檢查吻合口通暢無滲漏。術(shù)區(qū)嚴(yán)格止血，肝門部留置橡膠引流管1根，腸管涂醫(yī)用幾丁糖，逐層關(guān)腹。

1.3術(shù)后處理術(shù)后第1 天離床活動(dòng)，仔細(xì)觀察患兒腹部體征變化、腹腔引流情況、傷口有無出血等，禁食，應(yīng)用奧硝唑及廣譜抗菌藥，同時(shí)止血、止酸、保肝。腸鳴音恢復(fù)或經(jīng)肛門排氣后開始進(jìn)食。

1.4結(jié)果3例患兒均在腹腔鏡下一期完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間2.5～6.0 h，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)出血量20～40 mL。術(shù)后未給予止痛或鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)后2～3 d排氣排便，術(shù)后4～6 d拔除胃管進(jìn)流質(zhì)飲食，5～7 d拔除腹腔引流管，術(shù)后住院時(shí)間7～10 d。2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，1例術(shù)后出血，考慮為原膽總管囊腫后壁電凝處血痂脫落所致，經(jīng)再次縫扎止血后治愈；1例暫時(shí)性膽瘺，經(jīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持保守治療后治愈。

2 討論

先天性膽總管囊腫是小兒外科最為常見的膽道系統(tǒng)疾病，在亞洲東方人種中的發(fā)病率明顯高于歐美白種人，女性發(fā)病率高于男性，為(3～4)1[2-4]。先天性膽總管囊腫一旦確診，首選手術(shù)治療。在成人外科手術(shù)中，腹腔鏡下切除術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少，已廣泛應(yīng)用于臨床[5]。在小兒外科，2002 年李龍等[6]在國內(nèi)首次開展了腹腔鏡膽總管囊腫切除肝管空腸Roux-en-Y 吻合手術(shù)，其療效與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)[7]。腹腔鏡手術(shù)操作精確，出血少，若操作熟練，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，但腹腔鏡下手術(shù)對術(shù)者使用器械的操作技巧有更高的要求，同時(shí)需要助手熟練配合，這就限制了該術(shù)式在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的開展。該院在2011年10月至今已成功治療了3例，其中2例為單純型，采用經(jīng)典的膽總管囊腫切除肝管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)；1例為復(fù)合型，在單純型基礎(chǔ)上近端切除水平應(yīng)達(dá)到肝總管以上，對狹窄膽管切開擴(kuò)大成形，必要時(shí)行肝內(nèi)膽管空腸吻合，保證吻合口通暢，以取得肝內(nèi)膽汁的良好引流[8]。

作者認(rèn)為在術(shù)中應(yīng)注意以下技術(shù)要點(diǎn)：①膽囊動(dòng)脈的結(jié)扎與門靜脈的保護(hù)。腹腔鏡本身具有放大作用，可清晰地觀察膽道周圍的細(xì)小血管。在膽囊三角內(nèi)分離出膽囊動(dòng)脈，離斷后斷端結(jié)扎，電凝止血要確切。游離膽總管時(shí)應(yīng)特別注意避免損傷左后方的門靜脈，如何在清晰視野下游離膽總管是關(guān)鍵。因此應(yīng)有扎實(shí)的解剖知識，操作中先切開膽總管，吸盡膽汁，有結(jié)石的患者應(yīng)在此時(shí)取出結(jié)石。在游離膽總管時(shí)，先游離下方膽總管，再游離上方膽總管。在離斷肝門部膽總管時(shí)應(yīng)采用剪刀剪斷，并剪成喇叭口狀。注意止血確切，保持視野清晰，若損傷門靜脈出血?jiǎng)t中轉(zhuǎn)開腹。②肝管空腸吻合。該步驟是操作中的最難點(diǎn)，吻合的確切與否直接關(guān)系到術(shù)后效果。為防止吻合口漏或愈合不良，肝管離斷應(yīng)在左、右肝管分叉以下，電切離斷的邊緣一定要修剪整齊、去掉焦痂，以保證斷緣血運(yùn)良好，利于吻合口愈合。剪開空腸系膜對側(cè)腸壁的口徑要與離斷肝管的口徑一致，用5-0可吸收線由后壁自右向左連續(xù)縫合，前壁間斷縫合，針距0.3 cm，吻合口徑不少于1.0 cm。

腹腔鏡手術(shù)治療膽總管囊腫的術(shù)后并發(fā)癥包括出血、膽瘺、呼吸道感染、腸袢梗阻等[7]。該結(jié)果顯示，1例患兒術(shù)后出血為原膽總管囊腫后壁電凝處血痂脫落所致，經(jīng)再次縫扎止血后治愈；1例膽瘺，考慮肝管空腸吻合時(shí)不夠確切,吻合口有張力所致，經(jīng)保守治療后治愈。由于該組病例數(shù)較少，尚不能全面反映術(shù)后并發(fā)癥的真實(shí)情況，但目前研究[8]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。作者體會(huì)：針對出血，無論用何種方法止血均要止血確切，有條件可采用超聲刀，其安全性高，處理膽囊三角區(qū)時(shí)凝血功能可靠，出血量少，特別是對膽囊床部位有肝組織損傷或變異的門脈分支出血時(shí)，使用超聲刀效果極好[9]。膽瘺多因膽腸吻合口有張力、吻合口缺血壞死、腹腔內(nèi)感染及患者營養(yǎng)不良等誘發(fā)，多數(shù)通過營養(yǎng)支持治療、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、保持引流通暢等措施愈合。作者認(rèn)為術(shù)中不可盲目追求速度，應(yīng)耐心止血及吻合。

總之，腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，但在術(shù)中應(yīng)特別注意止血和吻合確切，以減少不必要的近期并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 侯文英,李龍,劉樹立,等. 腹腔鏡膽總管囊腫切除肝管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)總結(jié)[J].中華小兒外科雜志,2008,29(6)：328

[2] 茍麗. 先天性膽總管囊腫患兒81例治療體會(huì)[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2010,45(2):351

[3] 鐘雪梅，張艷玲.肝內(nèi)外膽管異常性嬰兒肝炎綜合征[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26(7)：471

[4] 周瀟殊，許浩，湯紹濤.先天性膽總管囊腫并異位胰腺5例[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27(19)：1502

[5] 郭哲. 腹腔鏡下巨大子宮切除術(shù)57例臨床分析[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2012,47(2):270

[6] 李龍,余奇志,劉鋼,等. 經(jīng)腹腔鏡行先天性膽總管囊腫切除肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)的探討[J].臨床小兒外科雜志, 2002,1(1):54

[7] Liuming H, Hongwu Z, Gang L, et al. The effect of laparoscopic excision vs open excision in children with choledochal cyst: a midterm follow-up study[J]. J Pediatr Surg,2011,46(4):662

[8] 吳志宏,史憲杰,劉雷,等.腹腔鏡膽腸吻合術(shù)在肝膽外科中的療效觀察[J].國際外科學(xué)雜志，2012,39(4)：230

[9] 肖陳虎,李金明,羅干,等. 腹腔鏡超聲刀膽囊切除34例[J]. 河南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,36(6):767