鄭鐵梅 朱紅梅

輸卵管因素所致的女性不孕約占40%，盆腔炎性疾病所致的輸卵管積水，阻塞，增粗及盆腔粘連是占輸卵管不孕的主要原因。回顧2009年9月～2012年6月廣西玉林中山醫(yī)院行腹腔鏡診治盆腔粘連伴輸卵管不孕42例患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月～2012年6月本院行腹腔鏡診治盆腔粘連伴輸卵管不孕42例，按輸卵管通暢受損程度分為:輸卵管近端阻塞8例，遠(yuǎn)端阻塞31例，通而不暢3例，全部合并盆腔炎性粘連。

1.2 腹腔鏡診斷 盆腔炎性粘連 輸卵管周圍粘連:輸卵管周圍有較多粘連帶，與盆壁、子宮或卵巢粘連。輸卵管卵巢自身粘連:輸卵管與同側(cè)卵巢包裹粘連。盆腔粘連:除附件粘連外，還可見子宮、附件與盆底、腹膜、子宮與大網(wǎng)膜、子宮與盆腔漿膜粘連。輸卵管通暢度檢查［1］判斷方法為在腹腔鏡下通美藍(lán)液實驗。迅速并準(zhǔn)確診斷輸卵管通暢情況及阻塞部位、輸卵管形態(tài)、傘端情況、管腔外粘連及盆腔其他病變。輸卵管通暢:經(jīng)宮腔注入5～10 ml美藍(lán)液，見雙側(cè)輸卵管傘端有美藍(lán)液流出，注藥阻力小。輸卵管近端阻塞:一側(cè)阻塞多見于宮角部或間質(zhì)部阻塞，注入美蘭后輸卵管不充盈，無美藍(lán)液自傘端流出;兩側(cè)宮角均阻塞，見宮壁變藍(lán)色，美藍(lán)進(jìn)入盆腔靜脈叢。輸卵管遠(yuǎn)端阻塞:多見于傘端完全閉鎖或不完全閉鎖。完全閉鎖時，注入美蘭液后，整條輸卵管充盈，輸卵管漿膜變?yōu)樗{(lán)色;傘端部分閉鎖時，傘端變形有美藍(lán)自傘端小孔流出。輸卵管通而不暢:注入美藍(lán)液，雖有美藍(lán)自傘端流出，但阻力很大。

1.3 手術(shù)情況 手術(shù)方法 首先分離粘連。將輸卵管與子宮、卵巢、側(cè)盆壁及與腸管、大網(wǎng)膜粘連分離。電凝分離加剪刀銳性分離配合。腹腔鏡下輸卵管傘端造口［2］。具體操作:用剪刀剪開傘端開口處瘢痕組織，彎分離鉗插入傘端開口處，慢慢張開鉗嘴，擴張傘口后緩緩?fù)顺觯瑹o損傷鉗鉗夾已切開的傘端，向不同方向輕拉傘端組織，直到傘口完全張開，然后在開口外側(cè)，用電鉤在距邊緣約0.3 cm處電凝漿膜層，使傘口外翻;或在傘端外側(cè)間斷縫合2～3針使其外翻。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，用于近端阻塞患者，具體操作:宮腔鏡探查宮腔，用5f的導(dǎo)管插入輸卵管開口處，鏡下見導(dǎo)管通過輸卵管間質(zhì)部時，鉗夾輸卵管漿膜層并把輸卵管拉直，使導(dǎo)管順利通過輸卵管狹窄部，取出導(dǎo)絲，注入美藍(lán)，看到傘端有美藍(lán)流出，說明輸卵管通暢。手術(shù)結(jié)果:輸卵管近端阻塞行宮腔鏡下插管兩側(cè)不通2例，一側(cè)不通3例。通而不暢改善2例。遠(yuǎn)端阻塞均通暢。圍手術(shù)期藥物處理:術(shù)前陰道擦洗3 d，術(shù)后予抗生素治療3～5 d，首選頭孢菌素類和替硝唑。術(shù)后3個月內(nèi)輸卵管通液，盆腔理療及［3］中藥治療，預(yù)防輸卵管阻塞，防止宮外孕發(fā)生。

2 結(jié)果

術(shù)后結(jié)果:42例手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，無并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間最短20 min，最長70 min，平均40 min。術(shù)中出血5～30 ml，平均10 ml。平均住院天數(shù)4 d。術(shù)后受孕情況:術(shù)后三個月內(nèi)懷孕8例;半年內(nèi)懷孕17例;異位妊娠2例;受孕率67.5%。

3 討論

腹腔鏡診治盆腔粘連伴輸卵管不孕，不僅創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，而且檢查的同時，可以實現(xiàn)治療目的。且手術(shù)顯示清晰，創(chuàng)面可細(xì)致剝離和對合，減少鄰近組織損傷，使用無損傷器械對盆腔，腹腔干擾小。我們體會，通過盆腔粘連松解，恢復(fù)輸卵管正常解剖形態(tài)，清除粘連組織，避免輸卵管分離面再次粘連。傘端造口不用電刀損傷傘端組織，以免影響日后拾卵。傘端出血雙極電凝點到為止，不可過度電凝。宮腔鏡下輸卵管插管不可暴力插管，損傷輸卵管。總之，術(shù)后受孕率較滿意。腹腔鏡手術(shù)是盆腔粘連及輸卵管不孕患者的最佳術(shù)式。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2322-2325.

［2］李光儀.實用婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)學(xué).北京:人民出版社，2006:110-123.

［3］易宏英，陳德新，魏紹斌，等.腹腔鏡手術(shù)輔以中藥治療輸卵管阻塞不孕43例臨床觀察.江蘇中醫(yī)藥，2012(7):42-43.