彭浩

馬蹄腎是一種泌尿外科常見的先天性畸形之一，由于畸形因此容易導(dǎo)致結(jié)石的發(fā)生，因此在臨床上馬蹄腎結(jié)石的發(fā)病比較常見。目前治療重復(fù)腎輸尿管結(jié)石的方法很多，也存在較多的爭議［1，2］。通過一種損傷小而成功率高的手術(shù)方法進(jìn)行清除結(jié)石是臨床上的研究的熱點(diǎn)。河南省周口市中心醫(yī)院從2008年11月～2011年11月進(jìn)行治療重復(fù)腎腎結(jié)石的患者30例，取得了良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果回顧匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院30例患者，男20例，女10例。平均年齡為(39.8±5.2)歲(20～70歲)。體重指數(shù)為(17.76～32.98)kg/m2，平均為(22.99±3.65)kg/m2。患者多以腰腹部明顯的疼痛來本院就診，其中3例患者在行查體時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石。為患者行KUB、彩色多普勒超聲、IVU及腹部CT檢查確診，其中發(fā)現(xiàn)結(jié)石最大徑大小為2.7～5.0 cm，平均為(3.6±0.85)cm。28例患者13例患者結(jié)石在左側(cè)，14例患者結(jié)石在右側(cè)，1例患者結(jié)石雙側(cè)均存在。所有患者術(shù)前輸尿管及腎盂均暢通未見梗阻出現(xiàn)。檢查發(fā)現(xiàn)有10例患者存在輕度腎積水，16例患者存在中度腎積水，2例患者存在重度腎積水。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前為所有患者簽訂手術(shù)同意通知書，并在術(shù)前一天行彩色多普勒超聲檢測，對患腎的結(jié)構(gòu)、周圍情況及結(jié)石的位置進(jìn)行記一步確認(rèn)，對穿刺點(diǎn)有個(gè)大致的定位。在手術(shù)當(dāng)日行KUB檢查，確定在手術(shù)前測量好的結(jié)石沒有移位。為患者行連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。常規(guī)消毒鋪巾后先取截石位，根據(jù)患者情況選用輸尿管導(dǎo)管，一般逆行插入F5或F6輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂，如果該患者為完全性重復(fù)腎輸尿管畸形，則應(yīng)選用斑馬導(dǎo)絲輔助下各留置一條輸尿管導(dǎo)管;若患者為不完全性重復(fù)腎輸尿管畸形，則只需要在輸尿管鏡下找到輸尿管融合處分別置管并固定于留置導(dǎo)尿管上即可。然后將患者調(diào)整至側(cè)臥位，使健側(cè)腎區(qū)在下并在腹部下墊一小枕使腰背成低拱形，使肋間隙增寬，行B超定位確定腎臟及結(jié)石部位后沿著肋間隙確定穿刺位置。通過輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水使腎盂腎盞擴(kuò)張，以18G腎穿刺針穿刺，植入安全導(dǎo)線，以6F筋膜擴(kuò)張器開始擴(kuò)至16F，推入Peel-away塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎取石通道。在輸尿管鏡下以氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石，碎石用灌洗液沖出，較大者可用取石鉗取出。術(shù)后常規(guī)順行留置雙J管3～4周，術(shù)后1周左右行KUB復(fù)查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘余患者應(yīng)行體外碎石治療。

2 結(jié)果

30例患者均一次成功建立手術(shù)通道，穿刺時(shí)間平均為(11.5±0.8)min(8～19 min);患者均安全順利完成手術(shù)，術(shù)中平均出血量為(35.6±7.7)ml(10～110 ml)，平均手術(shù)時(shí)間為:(49.3±6.5)min(30～150 min)，術(shù)后未見發(fā)熱、繼發(fā)性貧血等并發(fā)癥，未見臟器損傷及死亡病例。根據(jù)術(shù)后1個(gè)月行KUB或超色多普勒檢查，若結(jié)石最長徑不超過4 mm即可評價(jià)結(jié)石清除率，因此本組研究的結(jié)石清除率(SFR)為89.3%，25例患者1期取凈結(jié)石，另外3例存在少量碎石殘留的患者改形ESWL結(jié)石全部排除。所有患者隨訪過程中未見結(jié)石復(fù)發(fā)，且腎積水的程度逐漸下降及好轉(zhuǎn)，其中重度1例，中度10例，輕度17例。

3 討論

馬蹄腎是由于腎融合畸形造成的，一般是因?yàn)槟I峽部騎跨在主動脈及下腔靜脈的前面，且輸尿管騎跨在峽部的前面下行，從而出現(xiàn)輸尿管的梗阻造成腎積水及結(jié)石等并發(fā)癥，其中結(jié)石是對常見的并發(fā)癥，發(fā)病率約為50%左右。馬蹄腎出現(xiàn)結(jié)石后一般臨床癥狀發(fā)展較緩慢，臨床上的患者多以腰腹部的疼痛起病前來就診，一般男女性患病比例在3∶1～4∶1左右。在過往對結(jié)石成分的研究上我們發(fā)現(xiàn)，馬蹄腎結(jié)石主要為三種，分別為含鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石及尿糞結(jié)石。常規(guī)的檢查包括KUB及彩色多普勒超聲檢查，但對于一些難以診斷的患者可進(jìn)一步行IVU及CT檢查進(jìn)行確診。以往對于馬蹄腎結(jié)石的治療多以開放性的手術(shù)治療為主，一般在行取石的同時(shí)對輸尿管的橫阻部位進(jìn)行松解或直接切除峽部，恢復(fù)腎臟的正常位置及輸尿管的正常走向［3，4］。

近年來，隨著腔鏡在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，用微創(chuàng)經(jīng)皮鏡取石術(shù)(MPCNL)治療馬蹄腎結(jié)石不斷被提及并在臨床上大量應(yīng)用［5］。MPCNL較其他傳統(tǒng)術(shù)式具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少結(jié)石清除率高的特點(diǎn)，術(shù)中平均出血量為(35.6±7.7)ml(10～110 ml)，平均手術(shù)時(shí)間為:(49.3±6.5)min(30～150 min)，術(shù)后未見發(fā)熱、繼發(fā)性貧血等并發(fā)癥，未見臟器損傷及死亡病例。但是并非所有的馬蹄腎結(jié)石都適用于MPCNL進(jìn)行治療，其還要受結(jié)石的位置，大小及梗阻程度等的限制。MPCNL的主要適應(yīng)證包括:①結(jié)石的最大徑不超過2.5 cm;②結(jié)石的性狀為多發(fā)性或鑄型;③無嚴(yán)重的腎盂及輸尿管的梗阻;④經(jīng)過ESWL治療無效。文獻(xiàn)上報(bào)道，MPCNL的結(jié)石清除率為83.3%，本組研究的結(jié)石清除率(SFR)為89.3%，高于文獻(xiàn)值，這是由于作者對手術(shù)適應(yīng)證的把握十分的嚴(yán)格。

另外在應(yīng)用MPCNL的時(shí)候需要在體表準(zhǔn)確的定位，定位的成功與否直接決定穿刺準(zhǔn)確性及結(jié)石的清除率。臨床上經(jīng)常應(yīng)用兩種定位方式分為別為X線及彩色多普勒超聲。彩色多普勒超聲具有操作簡單，觀察直觀且無放射性的特點(diǎn)，因此更容易讓醫(yī)生患者們選用。本組研究30例患者均在B超全程監(jiān)測下進(jìn)行定位和穿刺，由于其無損傷性因此可以貫穿定位和穿刺的始終，這就使定位的準(zhǔn)確度及穿刺的成功率大大提高。一般認(rèn)為穿刺點(diǎn)應(yīng)該避免選擇下盞徑路而通常選在11～12肋間。本組研究中30例患者定位準(zhǔn)確度及穿刺的成功率均為100%，未見并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鏡取石術(shù)(MPCNL)治療馬蹄腎結(jié)石是一種安全且有效的手術(shù)方法，值得在臨床上推廣。但在應(yīng)用中仍要嚴(yán)格把握該術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證，使MPCNL技術(shù)達(dá)到預(yù)期最佳療效。

［1］高寧，陳合群，楊中青.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石的效果.中華泌尿外科雜志，2007(9):131-132.

［2］王衛(wèi)峰，米其武，張志剛.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石65例.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2009(2):96-98.

［3］劉忠.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿系結(jié)石44例療效觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(23):11-12.

［4］潘斌，劉春曉.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石治療兒童復(fù)雜腎結(jié)石.中華小兒外科雜志，2010，31(4):367-368.

［5］蔣立城，王學(xué)庭，丁吉陽，等.非同步俯臥位螺旋CT輔助定位行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石的可行性研究.臨床泌尿外科雜志，2009，24(5):100-101.