朱紅梅 王艷芬

1 病例資料

患者男性，48歲。2 h前因摔倒出現(xiàn)持續(xù)性胸痛、呼吸困難，伴出汗，來本院治療。查體:體溫36.3℃，脈搏112次/min，呼吸 20次/min，血壓 90/60 mmHg，神志清楚，被動(dòng)體位，痛苦面容，面色青灰，口唇蒼白，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率112次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。雙下肢無水腫及靜脈曲張，雙側(cè)皮溫?zé)o差別，未引出病理反射。輔助檢查:胸片未見明顯異常;心電圖示竇性心動(dòng)過速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。追問病史，患者因外傷右脛骨粉碎性骨折術(shù)后，近1個(gè)月一直在家臥床休息。此次發(fā)病前因家中無家屬陪伴自行活動(dòng)取物品時(shí)不慎摔倒后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，伴出汗，無發(fā)熱，無大小便失禁，無意識(shí)障礙，無咯血，遂來本院就診。因醫(yī)院條件所限，輔助檢查無明顯特異性表現(xiàn)，建議患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，但患者拒絕，要求在本院觀察治療。但約10 min左右患者出現(xiàn)咳嗽、咯血一次，為新鮮血，量約1 ml左右，且患者不能平臥，疼痛加重。此時(shí)，結(jié)合臨床表現(xiàn)及病史高度懷疑“肺栓塞”，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，向患者說明病情的嚴(yán)重性，給予簡單處置后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。一個(gè)月后家屬反饋，患者經(jīng)肺MRI掃描后確診為肺栓塞，及時(shí)給予溶栓等治療后痊愈出院。

2 討論

肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子，經(jīng)過靜脈系統(tǒng)從右心進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，堵塞肺動(dòng)脈及其主要分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理綜合征，嚴(yán)重影響肺部血液循環(huán)和氣體交換，引起嚴(yán)重呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺、休克等現(xiàn)象。引起肺動(dòng)脈栓塞最常見的原因是來自下肢或盆腔靜脈系統(tǒng)的栓子，也可以是來自其他靜脈或右心房、右心室栓子，來自羊水或骨折后的脂肪栓子較為少見［1］。易發(fā)因素包括:年齡、性別、血栓性靜脈炎、靜脈曲張、創(chuàng)傷、腫瘤、臥床時(shí)間、妊娠、羊水、寄生蟲、避孕藥、肥胖、脫水，某些血液病及代謝性疾病也易發(fā)生血栓病。該患有明確的創(chuàng)傷病史，即骨折術(shù)后臥床時(shí)間長，患者在臥床一個(gè)月時(shí)突然活動(dòng)摔倒后造成栓子脫落，隨著血液循環(huán)經(jīng)過靜脈系統(tǒng)從右心進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，堵塞肺動(dòng)脈或其分支，引起急性肺栓塞。急性肺栓塞是臨床急危重癥之一，誤診、漏診較多，死亡率較高，早期溶栓、抗凝治療可明顯改善該病愈后。

肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床誤診率、漏診率很高;而且誤診及漏診患者與得到及時(shí)診斷和治療的患者相比，病死率數(shù)倍增高，因此，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和警惕性。對(duì)懷疑肺栓塞的患者應(yīng)仔細(xì)詢問病史，注意有無危險(xiǎn)因素，特別是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素的病例應(yīng)注意考慮有無本病。對(duì)出現(xiàn)不明原因的胸痛、呼吸困難等臨床表現(xiàn)者，尤其是伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等癥狀者，應(yīng)進(jìn)行心電圖、X線胸片、血?dú)夥治?、心臟超聲和下肢血管超聲等檢查。此病例就是基層醫(yī)生根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、心電圖成功診斷急性肺栓塞的一個(gè)典型病例。在基層醫(yī)院由于臨床輔助檢查手段缺乏，心電圖成為非常重要、最為方便的一項(xiàng)輔助檢查，對(duì)臨床很多危急情況有一定提示作用，如心絞痛、心肌梗死、心律失常、心包炎、肺栓塞等。因此對(duì)于臨床危急重癥患者或有胸悶、胸痛表現(xiàn)的患者，心電圖應(yīng)作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。肺栓塞的心電圖表現(xiàn)有其特征性，常見的表現(xiàn)包括竇性心動(dòng)過速，SⅠ QⅡ TⅢ，右束支傳導(dǎo)阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，順鐘向轉(zhuǎn)位等。

因肺栓塞的癥狀和體征均無特異性，雖然國內(nèi)外對(duì)肺栓塞的研究已取得了重大進(jìn)展，但由于肺栓塞的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，典型癥狀很少，患者往往并發(fā)心血管疾病和其它嚴(yán)重疾病，無明顯規(guī)律，約半數(shù)病例無靜脈炎等表現(xiàn)，極易誤診和漏診。急性肺栓塞的死亡率可達(dá)33%。存活患者中只有27%能得到診斷和治療，73%未被診斷出。在作出診斷并得到治療的患者中死亡率只有8%［1］。故及時(shí)、準(zhǔn)確地作出診斷對(duì)于挽救患者生命至關(guān)重要。

總之，肺栓塞是一個(gè)值得重視的疾病，作為基層醫(yī)務(wù)工作者在簡陋的醫(yī)療條件下仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真觀察患者的癥狀和體征，科學(xué)分析所能利用的輔助檢查，結(jié)合扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，綜合各方面的信息準(zhǔn)確地作出自己的判斷，盡早把患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，讓患者得到及時(shí)、準(zhǔn)確地治療，可提高患者的生存機(jī)率。

［1］呂志前，郭清奎.專家診治血管疾病.上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012:71-72.