宋淑芬，楊亞麗

(河南中醫(yī)學(xué)院2010級碩士研究生，河南鄭州450008)

馬丙祥教授是河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科主任醫(yī)師、教授，從事兒科神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床工作20余年，對于小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療有深入的研究，對小兒多發(fā)性抽動癥有其獨(dú)特的認(rèn)識。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將馬教授治療脾虛肝亢型多發(fā)性抽動癥經(jīng)驗(yàn)介紹于下。

多發(fā)性抽動癥是一種多見于兒童、青少年時(shí)期的慢性神經(jīng)精神性疾病，臨床表現(xiàn)主要為不自主眨眼、皺眉、聳鼻、努嘴、清嗓子等，嚴(yán)重影響患兒的生活、學(xué)習(xí)及身心健康。該病病因目前尚不清楚，可能為神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)、遺傳因素、免疫因素、環(huán)境因素，及社會心理因素等共同作用的結(jié)果［1］。根據(jù)多發(fā)性抽動癥的臨床表現(xiàn)，可將其歸為中醫(yī)學(xué)“慢驚風(fēng)”“梅核氣”等范疇［2］。目前西醫(yī)多采用抗精神病類藥物治療該病，但多有較明顯的神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等副作用。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無多發(fā)性抽動癥之病名，馬教授根據(jù)該病的病因、病機(jī)和臨床癥狀，將其歸為中醫(yī)學(xué)“肝風(fēng)證”范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”“風(fēng)盛則動”，以及“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的論述;《癥因脈治·外感痰癥》亦記載“風(fēng)痰之因，外感風(fēng)邪，襲入肌表，束其內(nèi)郁之火，不得發(fā)泄，外邪傳于內(nèi)，內(nèi)外熏蒸，則風(fēng)痰之證作矣”。肝屬木主風(fēng)，風(fēng)為陽邪，易襲陽位，風(fēng)痰上擾清竅，則見皺眉、聳鼻、眨眼、咧嘴、面肌抽動等癥狀;風(fēng)邪善行而數(shù)變，則抽動部位、程度、頻率、形式等出現(xiàn)變化;痹阻咽喉，則由喉中發(fā)生，流竄經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)聳肩、腹肌抽動、甩手、肢體抖動等。怪病多責(zé)之于痰，而風(fēng)和痰又較為密切，相互影響、化生，風(fēng)痰合邪橫竄經(jīng)絡(luò)，可使氣阻竅閉而發(fā)病。痰氣易聚易散，所以抽動時(shí)作時(shí)止、時(shí)輕時(shí)重。

小兒臟腑嬌嫩，形氣怯弱，加之多數(shù)患兒由于家長嬌慣而致性急易怒、任性;或?qū)W齡期兒童因來自學(xué)校、家庭的壓力，情志不遂，肝氣郁滯，氣郁化火，火極生風(fēng)，風(fēng)陽鼓動，肝風(fēng)循經(jīng)而上;或肝氣郁結(jié)，漸耗真陰，陰虧血少不能滋養(yǎng)肝經(jīng)，肝虛風(fēng)動，筋脈失養(yǎng)，故見眨眼、皺鼻、聳鼻、面肌抽動及喉中發(fā)聲等。肝主筋，主疏泄，肝氣失調(diào)則風(fēng)動，出現(xiàn)擺臂、踢腿、跺腳等四肢抽動癥狀。肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)惡抑郁，情志所傷，肝失疏泄，故精神緊張時(shí)可加重，癥狀反復(fù)發(fā)作。

脾主運(yùn)化，小兒先天“脾常不足”，脾胃虛弱，若喂養(yǎng)過程中飲食不節(jié)或不潔，可致脾胃受損，脾運(yùn)化功能失司，水谷不能化生精微，聚液成痰，痰濁內(nèi)伏蘊(yùn)久釀熱，上擾咽喉，則見清嗓子、喉中有痰等。肝常有余，脾常不足，二者相互促進(jìn)，相互制約。若情志異常，使肝氣升發(fā)太過，失于疏泄，氣機(jī)郁滯，則肝氣橫逆犯脾，而脾虛又不能制約肝木，肝木橫逆則生風(fēng)，加之小兒飲食不節(jié)，易導(dǎo)致脾胃功能虛弱，肝風(fēng)挾痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)各種抽動癥狀。

綜上所述，馬教授認(rèn)為:多發(fā)性抽動癥病位主要在肝、脾，與心、肺、腎皆相關(guān);以風(fēng)痰為標(biāo)，脾虛肝亢為本;風(fēng)痰內(nèi)擾為病機(jī)。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

馬教授根據(jù)多年臨癥經(jīng)驗(yàn)，將多發(fā)性抽動癥分為脾虛肝亢型、風(fēng)邪犯肺型、肝腎不足型、痰濕阻竅型、痰熱動風(fēng)型、心脾兩虛型、肝火亢盛型7型，其中脾虛肝亢型最為多見。脾虛肝亢型多發(fā)性抽動癥臨床癥見:抽動無力，時(shí)發(fā)時(shí)止，時(shí)輕時(shí)重，精神倦怠，面色萎黃，食欲不振，睡臥露睛，形瘦性急，喉中“吭吭”作響，大便溏薄或干結(jié)，小便清長，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱無力。馬教授指出:該型多發(fā)性抽動癥治宜扶土抑木，健脾疏肝以固其本，化痰熄風(fēng)以治其標(biāo)。方選四逆散合甘麥大棗湯加減，常用藥物為柴胡、芍藥、枳實(shí)、炙甘草、小麥、大棗、白術(shù)、茯苓、僵蠶、鉤藤、荊芥、防風(fēng)。方中柴胡升陽疏郁，透邪外達(dá)，為君藥;芍藥益陰養(yǎng)血柔肝，土中瀉木，為臣藥;枳實(shí)行氣散結(jié)，宣通胃絡(luò)，為佐藥;炙甘草益氣健脾，兼和諸藥，為使藥。柴胡與枳實(shí)相配，一升一降，疏理肝脾氣機(jī);柴胡與芍藥相配，瀉木扶土而和肝脾;枳實(shí)與芍藥相配，理氣和血而減輕腹部抽動;白芍、炙甘草酸甘化陰，緩急止攣。4味互配，肝脾和調(diào)，氣血調(diào)暢，清陽得伸。甘草、小麥、大棗3藥合用，甘潤平補(bǔ)，養(yǎng)心調(diào)肝，共奏養(yǎng)心安神、和中緩急之效。白術(shù)、茯苓健脾利濕，僵蠶、鉤藤平肝熄風(fēng)止痙，荊芥、防風(fēng)祛外風(fēng)。

馬教授在辨證論治多發(fā)性抽動癥的同時(shí)，根據(jù)不同伴隨癥狀選擇藥物加減治療，取得較好療效。若肢體抽動明顯，加蜈蚣、全蝎，熄風(fēng)解痙，搜風(fēng)通絡(luò);伴有鼻塞、聳鼻，藥用辛夷、蒼耳子，疏風(fēng)通鼻竅;眨眼明顯，加夏枯草、菊花，入肝經(jīng)以清肝明目;咽腔充血，加薄荷、桔梗，疏風(fēng)解表利咽;伴納差、厭食，加焦三仙、雞內(nèi)金，促進(jìn)食欲助消化;大便干，加大黃、芒硝，助通便;肢體抽動，加伸筋草、雞血藤，舒筋活絡(luò);病程日久、氣滯血瘀，加丹參、紅花、地龍，活血化瘀通絡(luò);注意力不集中，加石菖蒲、遠(yuǎn)志，開竅醒神;盜汗、入睡困難，加龍骨、牡蠣，滋陰潛陽，鎮(zhèn)驚安神。

近年來，多發(fā)性抽動癥的發(fā)病有上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約15%的兒童在某一階段會出現(xiàn)不同表現(xiàn)形式的抽動障礙［3］。由于該病病程較長，家長對患兒更要關(guān)心和安慰，少批評多鼓勵，合理安排生活、學(xué)習(xí)，適度活動;對患兒的抽動動作不要加以理睬、提醒和指責(zé)，更不能譏笑或打罵。由于感冒、勞累、緊張、興奮等均可誘發(fā)抽動癥狀反復(fù)，故應(yīng)盡量避免誘因，增強(qiáng)體質(zhì)。飲食方面應(yīng)清淡，少食肥甘厚味及加工食品;避免長時(shí)間看電視、打游戲，減輕疲勞，適度活動。藥物與心理行為治療、生活指導(dǎo)相結(jié)合，有助于提高臨床療效。

3 病案舉例

患兒，男，7歲半，2012年7月13日初診。主訴:眨眼、努嘴、聳肩、清嗓子1年余?；純? a前感冒后出現(xiàn)眨眼頻繁，以結(jié)膜炎治療后癥狀緩解不明顯，逐漸出現(xiàn)努嘴、聳肩。曾口服鹽酸硫必利片治療1周，癥狀雖有緩解。但停藥后即反復(fù)，伴有清嗓?；純簾o腦損傷病史，無家族史，生長發(fā)育正常，腦電圖、頭顱CT均無異常，血尿常規(guī)、肝腎功能檢查均正?！，F(xiàn)癥:眨眼、努嘴、聳肩、清嗓頻繁，伴有膽怯易驚，汗多，身體偏瘦，面色無華，納眠可，舌質(zhì)淡，苔白厚，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:多發(fā)性抽動癥。中醫(yī)診斷:肝風(fēng)證，證屬脾虛肝亢。治宜健脾疏肝，化痰熄風(fēng)。處方:柴胡6 g，炒白芍10 g，炒枳殼6 g，炙甘草6 g，炒白術(shù) 10 g，茯苓 20 g，葛根 10 g，鉤藤 10 g，蟬蛻 6 g，防風(fēng) 6 g，桑葉 10 g，荊芥 10 g，白芷6 g，浮小麥15 g，大棗6 g。10劑。每日1劑，水煎服。服藥后，患兒眨眼不明顯，努嘴較治療前減輕，偶有清嗓，盜汗，入睡困難。處方:柴胡6 g，炒白芍10 g，炒枳殼6 g，炙甘草6 g，浮小麥15 g，大棗10 g，茯苓10 g，葛根 10 g，鉤藤 10 g，薄荷 6 g，防風(fēng)6 g，蟬蛻6 g，生龍骨15 g，珍珠母15 g。14劑，每日1劑，水煎服。服藥后，患兒抽動癥狀基本消失，盜汗減輕，睡眠較治療前好。上方加玄參10 g，續(xù)服14劑，患兒病情穩(wěn)定，無反復(fù)。

按 本例患兒病程較長，伴有身體瘦弱，食欲差，面色無華，說明該患兒脾胃功能不足。脾失健運(yùn)，水谷聚而為痰，脾虛又不能制約肝木，導(dǎo)致肝木更為亢而無制，漸生肝風(fēng)，風(fēng)痰合邪，上犯清竅，則出現(xiàn)眨眼、努嘴、聳肩。結(jié)合舌質(zhì)、脈象，將其辨為脾虛肝亢證。馬教授采用四逆散加減治療，健脾疏肝;加茯苓健脾化痰;加薄荷清理頭目，利咽，疏肝解郁。藥證相扣，故獲良效。

［1］Olson LL，Singer HS，Goodman WK，et al.Tourette syndrome:diagnosis，strategies，therapies，pathogenesis，and future research directions［J］.J Child Neurol，2006，21(8):630－641.

［2］汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社.2002:137.

［3］劉智勝.兒童發(fā)作性運(yùn)動障礙疾?。跩］.中國實(shí)用兒科雜志，2007，22(11):805.